四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科康焰教授率呼吸治療團隊2017年9月發(fā)表于Intensive Care Medicine（影響因子：18.967）的文章“Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome”（點擊下方二維碼即可閱讀原文）。
機械通氣是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）重要的救治措施,然而機械通氣不恰當也會引起和（或）加重肺損傷。針對個體ARDS患者，迄今為止很難確定合適安全的潮氣量和呼氣末正壓（PEEP）水平。自2000年ARDS小潮氣量肺保護性通氣策略提出以來，雖然ARDS肺保護性通氣理念不斷更新發(fā)展，從高PEEP、肺復張、肌松劑、俯臥位、驅動壓到跨肺壓，ARDS病死率并無明顯降低，尤其是重度ARDS病死率仍高達40%～50%。近年發(fā)展的氣道壓力釋放通氣模式（APRV）可以允許患者在較高壓力（Phigh）水平上自主呼吸，氣道內壓力間斷、短暫地釋放至另一較低壓力水平（Plow）。動物實驗研究表明，APRV較小潮氣量肺保護性通氣能有效改善氧合，促進塌陷肺泡復張，恢復肺通氣的均一性，減輕肺損傷。目前關于APRV應用于ARDS的臨床研究較少，樣本量小，以回顧性研究為主，主流認為APRV作為ARDS挽救治療措施，且APRV通氣參數(shù)設置方法差異較大，臨床研究結論尚存在爭議.
本研究結合ARDS病理生理和機械通氣目標，創(chuàng)新開發(fā)了早期病理生理導向的改良APRV通氣方案。方案以安全、較高的吸氣相壓力，生理呼氣末跨肺壓水平，短暫合適的壓力釋放時間，較慢合理的釋放頻率，調控氣道高壓相上適度的自主呼吸水平為核心，實現(xiàn)ARDS生理性通氣目標：安全較高的氣道壓力、延長的高壓時相以及適度的自主呼吸，既充分復張塌陷肺泡，改善氣體均勻分布，又避免正常肺泡過度牽張；短暫合適的壓力釋放時間，允許釋放部分氣體肺容積，以預防肺泡發(fā)生陷閉，同時聯(lián)合調整釋放頻率和自主呼吸水平，以滿足二氧化碳清除和改善患者舒適度；最終實現(xiàn)肺泡復張-牽張平衡，維持肺泡穩(wěn)定開放狀態(tài)，恢復ARDS肺內氣體分布均一性（圖1、2）。本研究證明：基于病理生理導向的APRV通氣方案較目前經(jīng)典小潮氣量肺保護性通氣策略，顯著改善ARDS患者的肺功能，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，有效縮短機械通氣時間，改善患者預后（表1）。該研究為ARDS機械通氣患者提供了一種更完善的肺保護性通氣策略，將為普及推廣APRV在ARDS患者早期應用提供理論依據(jù)，有望進一步改善ARDS機械通氣患者的預后。
圖1 APRV組和LTV組患者基線和入組后第1、2、3、7天呼吸和血液動力學參數(shù)以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使用情況比較。數(shù)據(jù)以均數(shù)（實心符號）和標準誤（須線）表示。采用重復測量方差分析得到P值。A 平臺壓； b平均氣道壓力； c 呼吸系統(tǒng)順應性；d PaO2/FiO2；e 心率；f 平均動脈壓；g 去甲腎上腺素平均劑量；h RASS評分；I 芬太尼平均劑量；j 咪達唑侖平均劑量；k 丙泊酚平均劑量。兩組間各時間點的數(shù)據(jù)均采用后Student t 檢測。Delta示雙側P<0.05
圖2 APRV組和LTV組患者入組28天期間無需輔助呼吸比較
表1 APRV組和LTV組患者主要結局指標比較
引用本文：Zhou YF, Jin XD, Lv YX, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2017, 43(11): 1648-1659. doi: 10.1007/s00134-017-4912-z.
專家點評
國際知名重癥專家Eduardo Mireles-Cabodevila發(fā)表述評，分析了APRV在ARDS的應用現(xiàn)狀及爭議，對本研究給予了高度評價，認為研究方法報告清楚，尤其是APRV通氣方案定義明確、思路清晰，是迄今APRV應用于ARDS患者的最佳通氣方案；是近年來，關于APRV在ARDS的應用，首次提供的最佳證據(jù)，推進了該領域工作。同時結合目前文獻，從生理學和技術問題兩個層面剖析了本項研究：探討關于APRV通氣過程中的跨肺壓監(jiān)測、呼吸機品牌性能以及小潮氣量肺保護性通氣的PEEP、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜進一步優(yōu)化等問題，尚需繼續(xù)探索研究；鑒于在APRV通氣過程中，呼吸治療師依據(jù)ARDS患者自主通氣目標聯(lián)合滴定機械通氣參數(shù)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，對華西呼吸治療師臨床工作給予高度贊揚。Eduardo Mireles-Cabodevila也同時指出，本研究是一項單中心、小樣本、方案設計非常嚴謹?shù)难芯浚巧行枰嘀行?、大樣本、隨機對照研究進一步證實，才能考慮將APRV作為ARDS患者的標準治療。
本專家述評詳情參見：
Eduardo Mireles-Cabodevila：現(xiàn)就職于美國俄亥俄州克利夫蘭診所，重癥醫(yī)學科主任，臨床模擬高級技能培訓中心主任，在ARDS、呼吸衰竭、機械通氣等重癥領域享有國際聲譽。
作者投稿心得
Intensive Care Medicine（ICM）是國際重癥領域的頂級期刊雜志，該期刊對論文的創(chuàng)新性和可靠性有較高的要求，對首次在該期刊發(fā)表研究的團隊，主編和責任編輯會與研究團隊進行視頻討論。該期刊的審稿專家較多，對創(chuàng)新性工作會提出較多質疑，需要多次反復討論修改，本文的修改意見和問題多達一百余條，均需要逐一回復。同時論文的語言和格式的要求也非常嚴格。另外研究數(shù)據(jù)需要完整記錄、保存，以便后期整理提供支持材料。
本項研究入選2017年度歐洲危重癥醫(yī)學會年會特邀專題報告，受到國際同仁高度評價，同期全文在ICM期刊在線發(fā)表，年下載率超過18000次，被引指數(shù)37，被評為2017年度ICM最佳論文，并被推薦入選F1000prime數(shù)據(jù)庫。機械通氣模式固然重要，但是用得好，療效才能好（Better use, better outcome!）。該項單中心隨機對照臨床研究初探了早期病理生理導向的APRV通氣方案在ARDS患者中的療效，尚需大樣本多中心研究進一步證實，研究團隊正在組織開展多中心研究進一步深入探索和驗證該方案的療效。
通信作者
康焰，四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，教授/主任醫(yī)師，博士生導師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會常委、中國病理生理暨危重病醫(yī)學會常委；國家重癥醫(yī)學質控中心及中國重癥醫(yī)學質量控制中心委員；四川省醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員、四川省醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師專科委員會主任委員、四川省重癥醫(yī)學質量控制中心主任。四川省委/省政府授予的“四川省衛(wèi)生計生領軍人才”、“四川省學術和技術帶頭人”及“四川省衛(wèi)生廳學術技術帶頭人”。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)師資質培訓委員會委員、資質培訓班授課專家?！吨腥A危重病急救醫(yī)學》、《中國呼吸與危重監(jiān)護雜志》、《美國感染性疾病學會雜志IDSA（中文版）》及《Critical Care Medicine（中文版）》編委。在科研項目方面，康焰承擔了國家自然科學基金，四川省衛(wèi)生廳課題、四川省科技支撐項目課題及北京市科委重點課題等。獲發(fā)明專利多項。曾獲“亞洲醫(yī)院管理金獎”、“中華醫(yī)學科技二等獎”、“四川省科技進步一等獎”。近5年發(fā)表SCI、MEDLINE及統(tǒng)計源期刊論文逾百篇，影響因子超過120分。
共同第一作者
周永方，四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科首屆呼吸治療師，副主任技師， 在讀博士。2004年畢業(yè)于四川大學華西臨床醫(yī)學院呼吸治療與危重監(jiān)護專業(yè)，畢業(yè)后留院一直從事呼吸支持醫(yī)療、教學、科研工作。熟練掌握呼吸支持治療系列技術、機械通氣病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療等。發(fā)表論文十余篇，其中以第一作者在Critical care和Intensive Care Medicine期刊發(fā)表SCI論文2篇，承擔、參加四川省科技廳、省衛(wèi)生健康委及橫向課題近十項，發(fā)明專利4項，參編著作4部。2018年5月至今赴美國梅奧醫(yī)學中心學習。
共同第一作者
金曉東，教授，主任醫(yī)師。四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任兼黨支部書記，外科ICU病區(qū)主任。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會青年委員，中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會委員，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會災難學組委員，中國研究型醫(yī)院胰腺學組委員，四川省醫(yī)學會重癥學會創(chuàng)傷分會副主任委員，四川省醫(yī)學會災害分會副主任委員，WHO中國國際醫(yī)療救援隊副隊長，在國內外期刊雜志上發(fā)表論文20多篇，作為副主編參編人民衛(wèi)生出版社教材2本，承擔十一五國家科技重大專項課題1項、衛(wèi)生廳課題2項、橫向課題2項、國家級繼續(xù)培訓教育項目2項。主力參加了5.12汶川地震傷員救治工作，擔任6.5成都公交車時間傷員醫(yī)療救治小組組長，受國家衛(wèi)健委直接委派參與了彝良地震、尼泊爾地震、九寨溝地震、江蘇昆山爆炸、云南昆明暴恐事件的應急醫(yī)療救治工作。榮獲四川省五一勞動獎章、四川省優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、中國醫(yī)師獎、成都市青年崗位能手等稱號。
團隊簡介
四川大學華西醫(yī)院呼吸治療團隊
自2004年以來，康焰教授組建了國內首批專業(yè)培養(yǎng)的呼吸治療團隊，建立了國內呼吸支持治療中心及培訓基地。四川大學華西醫(yī)院呼吸治療團隊長期從事重癥患者呼吸支持與呼吸功能康復的臨床及應用基礎研究，建立了規(guī)范的呼吸支持和呼吸監(jiān)測技術體系，開展了系列與國際接軌、系統(tǒng)化的基礎與高級呼吸支持技術。團隊歷時15年，基于科室重視“臨床出科研，科研促臨床”的建設理念，取得了多項創(chuàng)新成果，承擔國家自然科學基金、四川省科技廳、衛(wèi)計委以及橫向課題10余項；發(fā)表論文20余篇，其中SCI論文10余篇；多次參加編寫學術指南和專著；獲得專利10余項，其中3項專利已成功轉化實施；多次受邀在國際、國內會議上進行成果匯報，研究成果受到國內、國際同行廣泛關注，被國際重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、機械通氣指南引用。培養(yǎng)呼吸治療專業(yè)人才包括本科生、碩士與博士研究生數(shù)百名，每年接受大量進修呼吸治療師和重癥進修醫(yī)師，對其進行系統(tǒng)的呼吸支持技術專項培訓；每年定期舉辦學術會議、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣道管理等培訓班，普及推廣呼吸支持治療技術；團隊成員前往美國梅奧醫(yī)學中心學習交流，建立了密切的合作關系，不斷創(chuàng)新發(fā)展呼吸支持技術，在國內外享有較高聲譽。
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本文編輯：張世雯
本文排版：陳紅梅 張洪雪