截至2002年7月,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)治療的臨床證據(jù)如下:(1)改善AMI預(yù)后的證據(jù):①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):1篇概述和1個(gè)(AMI 36 h到14 d內(nèi)接受治療的患者)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和安慰劑相比,患者30 d后的死亡率明顯減少;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和安慰劑相比,顯著增加了持續(xù)低血壓和腎功能不全.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是提供給每一位存在AMI的患者,還是僅提供給有心衰征象的患者,目前尚無定論.②阿司匹林:1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),阿司匹林與安慰劑相比,能明顯減少1個(gè)月時(shí)的死亡率、非致死性再梗塞以及非致死性中風(fēng).③β受體阻滯劑:2個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1個(gè)后來的RCT發(fā)現(xiàn),在AMI數(shù)小時(shí)內(nèi)給予β受體阻滯劑與對(duì)照比較,顯著減少死亡率和再梗塞率.溶栓治療的RCT發(fā)現(xiàn),美托洛爾的及時(shí)使用與延后使用相比,明顯減少患者6 d后再梗塞率以及復(fù)發(fā)的胸痛,但使用該藥6 d和1年間的死亡率沒有顯著差異.1個(gè)研究比較了在近期有心肌梗塞并且左室射血分?jǐn)?shù)小于40%,或者基本沒有接受溶栓治療的患者中使用卡維地洛與安慰劑的RCT發(fā)現(xiàn),盡管單獨(dú)的死亡率和復(fù)發(fā)性非致死性AMI在卡維地洛組中明顯較低,但1.3年后各種原因的死亡率以及由于心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)并沒有差異.④鈣離子拮抗劑:9個(gè)RCT發(fā)現(xiàn),在AMI頭幾天范圍內(nèi),二氫吡啶和維拉帕米與安慰劑相比并不降低死亡率.1個(gè)左心衰的RCT發(fā)現(xiàn)有限的證據(jù)表明,在AMI的頭幾天給予硝苯地平與安慰劑比較可能會(huì)增加死亡率.⑤糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗劑:2個(gè)大型的RCT發(fā)現(xiàn),在AMI患者中聯(lián)合使用半劑溶栓劑和阿昔單抗與使用全劑量的溶栓劑相比,并沒有減少1個(gè)月時(shí)的死亡率,但可預(yù)防非致死性的心血管事件;用阿昔單抗聯(lián)合治療增加了出血并發(fā)癥,特別是顱外的出血.3個(gè)RCT發(fā)現(xiàn),盡管加用阿昔單抗增加了出血的危險(xiǎn),但將阿昔單抗加到AMI患者最初的冠脈成型術(shù)或者支架中的益處仍有爭(zhēng)議.⑥溶栓之外的硝酸鹽制劑:2個(gè)溶栓時(shí)期使用硝酸鹽與安慰劑的RCT發(fā)現(xiàn),死亡率沒有顯著差異.⑦沒有溶栓時(shí)的硝酸鹽制劑:1個(gè)在溶栓時(shí)代前所做試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),硝酸鹽較安慰劑顯著降低AMI患者的死亡率.⑧早期的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)與溶栓比較(在專業(yè)中心完成):2個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),早期的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)與早期的溶栓相比明顯降低了急性心肌梗塞患者的死亡率以及30 d的再梗塞率.在非專業(yè)中心開展的有關(guān)比較經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)與溶栓的試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚.⑨溶栓:1篇研究對(duì)象為AMI患者以及最初的心電圖上存在ST段上抬或者束支傳導(dǎo)阻滯的患者的試驗(yàn)的概述發(fā)現(xiàn),及時(shí)的溶栓治療(癥狀發(fā)作后的6 h內(nèi)或許到12 h或者更長(zhǎng))與安慰劑比較顯著降低短期內(nèi)的死亡率;溶栓與對(duì)照相比明顯增加了中風(fēng)和大出血的危險(xiǎn).不同類型的溶栓劑之間相互比較的RCT的Meta分析發(fā)現(xiàn),死亡率沒有顯著差異.(2)AMI繼發(fā)心源性休克的預(yù)后證據(jù):①早期侵入性的心臟血管重建:1個(gè)以AMI 48 h內(nèi)發(fā)生心源性休克患者為研究對(duì)象的RCT發(fā)現(xiàn),早期侵入性的心臟血管重建與最初的單獨(dú)藥物治療相比顯著降低了6～12 d后的死亡率.1個(gè)樣本含量較小的RCT也得出了相似的結(jié)果,但差異并不顯著.②主動(dòng)脈內(nèi)的球囊反搏術(shù):1個(gè)在AMI后的心源性休克患者中將主動(dòng)脈內(nèi)的球囊反搏術(shù)加溶栓與單用溶栓作比較的RCT摘要發(fā)現(xiàn),6個(gè)月后的死亡率沒有顯著差異.③1個(gè)來自比較溶栓與不溶栓的RCT的AMI后心源性休克患者的亞組分析發(fā)現(xiàn),21 d后的死亡率沒有顯著差異.④在心臟移植、早期心臟手術(shù)、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑、肺動(dòng)脈插管及左心室支持系統(tǒng)方面,尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)這些干預(yù)措施效果的RCT證據(jù).

引用本文： 葛寧 譯,張新軍 審校. 急性心肌梗塞的治療. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 04(6): 425-434. doi: 復(fù)制

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