引用本文： 李瑛, 凌芳, 胡成平, 陆蓉莉, 熊曾. 肺气肿型慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及预后与Goddard评分的相关性分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(4): 327-331. doi: 10.7507/1671-6205.2015082 复制
GOLD指南提出慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)单独使用肺功能评估病情具有明显的局限性，推荐对慢阻肺患者进行肺功能、临床表现、急性加重和合并症4个方面的综合评估[1-2]。慢阻肺表型是指“一种疾病的特征，能够反映慢阻肺患者之间的差异，与临床预后(症状加重、对治疗的反应、疾病进展速度或死亡)相关”[3]。慢阻肺患者具有显著的表型异质性，目前慢阻肺的主要表型有临床表型、生理表型、频发急性加重表型和影像学表型等[3]。Goddard评分CT分级是一种影像学表型的评估体系，由Goddard课题组于1982年提出的一种肺功能评价体系，主要用于慢阻肺患者肺气肿的严重程度进行评估[4]。本研究通过对比Goddard评分CT分级与常规肺功能评价指标、急性加重和合并症之间的关系，探讨其对肺气肿表型慢阻肺患者综合评估的临床价值。
对象与方法
一 对象
回顾性分析2012年2月至2013年2月我院收治的150例肺气肿表型慢阻肺患者前一年的病历资料，其中男80例，女70例，年龄48~72岁，平均年龄(61.2±4.7)岁。
慢阻肺患者的纳入标准：(1) 年龄40~75岁；(2) 根据筛查时胸部CT扫描结果，选取Goddard评分在1分及以上的肺气肿患者；(3) 使用安装了储物罐装置的定量喷雾吸入器(MDI)吸入沙丁胺醇(400μg，100μg/喷)后(25±5)min的FEV1/FVC＜70％，并且FEV1%pred在30%~70%之间的患者；(4) 筛查时有20年以上吸烟史的患者(现在或既往吸烟均可)；(5) 符合2011年修订的GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]；(6) 患者上一年的住院次数及住院时长等资料完整。排除标准：(1) 妊娠或哺乳期妇女；(2) 患有认知障碍或精神类疾病的患者；(3) 伴有严重脑、肝、肾等功能不全者；(4) 合并睡眠呼吸暂停综合征、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎的患者。
二 方法
1. CT Goddard评分分组和肺功能检查方法：(1) CT分级Goddard评分：采用德国Siemens Difinition 64层螺旋CT机。受试者仰卧，扫描方向从头至足，范围自肺尖至肺底。患者深吸气时1次屏气完成扫描。依据使用Goddard评分法[5]分别对受试者的左右上肺野、中肺野、下肺野的血管破裂区和低吸收区进行评分。具体评价标准为：0分：无异常；1分：异常比例≤25%；2分：25%＜异常比例≤50%；3分：50%＜异常比例≤75%；4分：异常比例＞75%。统计各个区域的评分之和作为总分。根据总分对肺气肿型慢阻肺的严重程度进行分组，轻度：总分≤8分；中度：8分＜总分≤16分；重度：总分＞16分。(2) 肺功能检查：①用力肺活量检查：按照ATS/ERS的肺活量测定指南(2005)测定：受试者坐直，鼻夹夹住鼻子，按照潮式呼吸深吸一口气，之后立即尽全力呼出至少6 s，直至检测不到任何气流，之后松弛吸气。保证受试者在每次尝试之间充分休息。上述操作重复3次。依据该标准判断重复性：FEV1或FVC最高值与第2高值之差小于150 mL。②气道可逆性试验：研究者在进行沙丁胺醇可逆性试验前避开受试者先试喷3次沙丁胺醇气雾剂。可逆性试验由3部分组成。首先，实施用力肺活量试验以测定FEV1取得基线值；其次，受试者接受沙丁胺醇(400μg，100μg/喷)；最后，吸入第2喷沙丁胺醇(25±5)min后受试者进行用力肺活量试验测定FEV1。与基线值比较，FEV1增加200 mL以上且增幅在12%以上视为FEV1增加有意义，该受试者可逆性试验为阳性。③肺弥散功能检查：按照ATS/ERS指南(2005)测定DLCO。受试者坐直，鼻夹夹住鼻子，按照潮式呼吸那样深吸一口气，最大限度呼气至RV。随后受试者略用力进行最大限度吸气，吸入0.3%的CO、He和空气的混合气体。指示受试者在TLC状态下屏气10 s之后迅速呼气。呼气开始后，将最初的0.75 L作为洗脱容量排除，采用其后的0.5 L作为样品容量。当受试者的VC不足2 L时，洗脱容量和样品容量也可以各取0.5 L。根据He的稀释倍率求出VA，再根据CO的浓度变化求出弥散量DLCO。重复2次，取测试值的平均值。
2.急性加重和合并症：(1) 慢阻肺急性加重期的诊断根据2011年修订的GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南。慢阻肺急性加重患者主要表现咳嗽加重、痰量增加或伴有脓性黏痰以及呼吸困难加重三项症状，当三种症状同时存在时，为重度慢阻肺急性加重；当同时存在两种症状时，为中度慢阻肺急性加重；当仅出现一种症状时，为轻度慢阻肺急性加重。对肺气肿型慢阻肺Goddard评分不同分级患者在上一年内的住院次数、住院时间、住院期间病情严重程度等资料进行统计和分析。(2) 合并症评估：对肺气肿型慢阻肺Goddard评分不同分级的患者在上一年发生的肺炎、心力衰竭、缺血性心脏病、呼吸衰竭以及胃溃疡等并发症进行统计和分析。
三 统计学处理
采用SPSS 18.0软件包对本研究数据进行分析，计量资料用
结果
一 各组慢阻肺患者同质性对比和Goddard评分分级
Goddard评分分级结果显示，轻度肺气肿型慢阻肺57例，中度肺气肿型慢阻肺53例，重度肺气肿型慢阻肺40例。各组患者的性别比例、年龄、病程和基础肺功能指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。结果见表 1。
表1
不同Goddard评分患者一般资料比较
二 Goddard评分与肺功能各指标的相关性分析
CT肺功能Goddard评分与反映肺容积的指标RV、TLC、RV/TLC呈显著正相关(r值分别为0.385，0.349，0.455，P＜0.05)，与反映肺部弥散功能的DLCO和DLCO%pred呈显著负相关(r值分别为-0.771和-0.787，P＜0.05)。Goddard评分与反映通气功能的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred无显著相关性(P＞0.05)。结果见表 2。
表2
Goddard评分与肺功能各指标的Spearman秩相关分析
三 Goddard评分与慢阻肺急性加重的关系
按照CT肺部Goddard评分分级，57例轻度肺气肿型慢阻肺患者中上一年住院1次者6例(10.53%)；53例中度肺气肿型慢阻肺患者中上一年住院1次者13例(24.53%)；40例重度肺气肿型慢阻肺中上一年住院1次者22例(55.00%)，住院2次者9例(22.50%)。重度肺气肿型慢阻肺患者上一年因急性加重住院1次及以上次数显著多于轻度和中度肺气肿患者，差异均具有统计学意义(χ2值分别为44.69，25.66，P＜0.05)。重度肺气肿型慢阻肺上一年平均住院时间与轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺有明显差异(F=8.63，P＜0.05)：重度肺气肿型慢阻肺上一年平均住院时间为(13.5±4.2)d，显著长于轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺[(6.4±3.1) d和(9.0±3.8) d，t值分别为2.94，3.38，P＜0.05]，重度肺气肿型慢阻肺住院患者上一年患重型慢阻肺急性加重次数显著高于轻度肺气肿和中度肺气肿(χ2值分别为15.38，7.89，P＜0.05)。结果见表 3。
表3
不同GOD评分肺气肿患者在上一年的住院次数、住院时间及急性加重分级比较
四 Goddard评分与合并症的关系
57例轻度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎7例，心力衰竭2例，缺血性心脏病3例，胃溃疡3例，呼吸衰竭1例。53例中度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎12例，心力衰竭6例，缺血性心脏病7例，胃溃疡5例，恶性肿瘤1例，呼吸衰竭5例；40例重度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎11例，心力衰竭13例，缺血性心脏病13例，胃溃疡5例，呼吸衰竭15例。随着Goddard评分肺气肿分级越高，患者合并心力衰竭、缺血性心脏病以及呼吸衰竭的发病率越高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表 4。
表4
不同Goddard评分肺气肿患者上一年合并症发生情况比较[例(%)]
讨论
具有相似气流受限的慢阻肺患者却有着不同的临床症状，不同的影像学特征，不同的预后(急性加重的次数和病死率)和合并症，应属于不同表型[6-9]。目前主要将慢阻肺分为七种表型：临床表型、生理表型、影像学表型、慢阻肺频发急性加重表型、全身性炎症表型、合并症和多维指数测评[3]。其中影像学表型可以用Goddard评分CT分级来进行评估。
GOLD指南[1]提出慢阻肺患者单独使用肺功能评估病情具有明显的局限性，不能全面反映慢阻肺患者的疾病情况，因此提出综合评估的概念。本研究对Goddard评分与肺功能检查指标进行相关性分析，结果显示肺气肿患者CT Goddard评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred并没有显著的相关性(P＞0.05)，而与RV、TLC、RV/TLC、DLCO以及DLCO%pred呈显著相关性(P＜0.05)。两者之间的差异可能由以下原因引起：FEV1是通过测定整个呼吸道(包括口腔、气管、支气管)的气流量来间接反映肺功能状况。CT Goddard评分是评价肺气肿，指的是终末细支气管远端(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡)的气道弹性减退，肺容积增大、过度充气和膨胀，同时伴随肺泡壁的破坏。两者反映的解剖部位不同，故两者没有显著相关性。而RV、TLC、RV/TLC反映的是肺泡的过度充气和膨胀，DLCO反映的是肺泡的结构是否完整，故与CT Goddard评分有较好的相关性。由此可见，CT Goddard评分和肺功能检查可以相互补充，以达到更全面诊断和了解病情的目的。另外，Goddard具有较好的重复性和稳定性，基本不需要患者配合，将其用于诊断肺气肿敏感性高。同时，CT扫描相较肺功能检查可以更加直观地显示患者肺部的解剖形态，Goddard评分可对肺气肿进行精确诊断，并对肺气肿严重程度进行评估，可有效筛查出实验室指标无法检查出的早中期肺气肿，与肺功能检查互相补充，可对慢阻肺患者病情进行综合评估。
慢阻肺的综合评估除了肺功能评估外，还包括急性加重频率以及合并症的评估，急性加重频率越高，合并症越多，提示预后越差[10-11]。本研究对不同Goddard评分的慢阻肺患者进行上一年住院情况分析，结果显示重度肺气肿型慢阻肺患者上一年住院例次所占比率显著高于轻度和中度肺气肿患者；重度肺气肿型慢阻肺患者上一年平均住院时长和急性加重的严重程度显著高于轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺。对于上一年并发症情况的比较结果显示，Goddard评分分级越高，患者合并心力衰竭、缺血性心脏病及呼吸衰竭的概率随之增高。以上结果提示Goddard评分不同分级的患者，评分越高者越易于发生慢阻肺急性加重，并发症发生率亦显著增大，其预后更差。Han等[12]研究亦证实定量CT测定肺气肿和气道壁厚度的严重程度与慢阻肺急性加重风险相关。
肺气肿型慢阻肺和非肺气肿型慢阻肺患者之间差异的原因主要包括以下几个方面。首先，肺气肿型慢阻肺患者具有更严重的通气血流比例失调，从而导致更明显的低氧血症。低氧是随着疾病进展和肺功能恶化而逐渐加重的，而低氧不仅是慢阻肺病程进展的标志，更在慢阻肺肺外合并症以及慢阻肺病情发展中起重要作用[13]。相对于非肺气肿型以支气管炎症致黏膜水肿增厚、分泌物增多、支气管痉挛，以及平滑肌肥厚和气管壁纤维化致支气管狭窄，肺气肿型慢阻肺还涵盖了肺组织弹性回缩力减低而失去对小气道的正常牵拉作用，小气道在呼气期容易闭合，将进一步导致气道阻力上升。此外，肺气肿型慢阻肺患者肺总量、残气容积、功能残气量增多，大量肺泡壁的断裂导致肺泡毛细血管破坏，剩余毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致肺毛细血管床大量减少，此时肺区虽有通气，但肺泡壁无血管灌流，导致生理无效腔气量增大，这些改变造成通气和血流比例失调，肺内气体交换效率明显下降，加之肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，进一步使换气功能发生障碍。通气换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，持续的低氧能诱导肺血管重构，最终出现呼吸衰竭和继发慢性肺源性心脏病。病理结构上的差异导致肺气肿型慢阻肺较非肺气肿型慢阻肺患者症状更重，更易出现急性加重以及缺血性心脏病和呼吸衰竭。对于肺气肿型慢阻肺患者，小叶中心型肺气肿于疾病早期在上肺更为常见，随疾病进展，其分布逐渐延至全肺。随Goddard评分等级越高，出现肺气肿变化的部位越多，其结构破坏越大，功能影响也就越明显，慢阻肺急性加重发生的频率和严重程度越高，更易于出现呼吸衰竭，治疗缓解所需要的时间更长。其次，从发病机制上分析，肺气肿型慢阻肺患者具有更严重的氧化应激反应。低氧系统炎症的实质是循环中性粒细胞和巨噬细胞等前炎症细胞激活，处于激活状态的炎症细胞释放内源性氧化物增加，最终导致系统氧化应激和系统炎症间的恶性循环[14]。各种氧化物可活化蛋白激酶或抑制抗蛋白酶如α1抗胰蛋白酶，导致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，促进基质(如弹性蛋白)分解、上皮凋亡，从而导致肺气肿[15]。研究表明肺气肿患者较无肺气肿的慢阻肺患者，其炎症反应更持续[16-17]。慢性持续性的炎症可能导致疾病恶化，罹患肺气肿的患者FEV1较之无肺气肿的患者低，弥散功能受损更严重，气道阻塞更明显[18]。因此，肺气肿型慢阻肺及Goddard评分分级越高，患者症状更重，合并呼吸衰竭的概率随之增高。
综上所述，Goddard评分CT分级可以作为一种肺气肿的评估体系与肺功能、临床症状、急性加重频率和合并症等评价指标相互补充，更全面地用于肺气肿型慢阻肺患者病情的综合评估。患者Goddard评分等级越高，慢阻肺急性加重发生的频率和严重程度越高，更易于合并呼吸衰竭，心力衰竭和恶性肿瘤等合并症。因此，对于Goddard评分较高的患者，应当引起足够的重视，需要对患者的病情进行严密监控，尽最大可能防止患者病情恶化，同时积极进行治疗，延缓患者病情进展。
GOLD指南提出慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)单独使用肺功能评估病情具有明显的局限性，推荐对慢阻肺患者进行肺功能、临床表现、急性加重和合并症4个方面的综合评估[1-2]。慢阻肺表型是指“一种疾病的特征，能够反映慢阻肺患者之间的差异，与临床预后(症状加重、对治疗的反应、疾病进展速度或死亡)相关”[3]。慢阻肺患者具有显著的表型异质性，目前慢阻肺的主要表型有临床表型、生理表型、频发急性加重表型和影像学表型等[3]。Goddard评分CT分级是一种影像学表型的评估体系，由Goddard课题组于1982年提出的一种肺功能评价体系，主要用于慢阻肺患者肺气肿的严重程度进行评估[4]。本研究通过对比Goddard评分CT分级与常规肺功能评价指标、急性加重和合并症之间的关系，探讨其对肺气肿表型慢阻肺患者综合评估的临床价值。
对象与方法
一 对象
回顾性分析2012年2月至2013年2月我院收治的150例肺气肿表型慢阻肺患者前一年的病历资料，其中男80例，女70例，年龄48~72岁，平均年龄(61.2±4.7)岁。
慢阻肺患者的纳入标准：(1) 年龄40~75岁；(2) 根据筛查时胸部CT扫描结果，选取Goddard评分在1分及以上的肺气肿患者；(3) 使用安装了储物罐装置的定量喷雾吸入器(MDI)吸入沙丁胺醇(400μg，100μg/喷)后(25±5)min的FEV1/FVC＜70％，并且FEV1%pred在30%~70%之间的患者；(4) 筛查时有20年以上吸烟史的患者(现在或既往吸烟均可)；(5) 符合2011年修订的GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]；(6) 患者上一年的住院次数及住院时长等资料完整。排除标准：(1) 妊娠或哺乳期妇女；(2) 患有认知障碍或精神类疾病的患者；(3) 伴有严重脑、肝、肾等功能不全者；(4) 合并睡眠呼吸暂停综合征、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎的患者。
二 方法
1. CT Goddard评分分组和肺功能检查方法：(1) CT分级Goddard评分：采用德国Siemens Difinition 64层螺旋CT机。受试者仰卧，扫描方向从头至足，范围自肺尖至肺底。患者深吸气时1次屏气完成扫描。依据使用Goddard评分法[5]分别对受试者的左右上肺野、中肺野、下肺野的血管破裂区和低吸收区进行评分。具体评价标准为：0分：无异常；1分：异常比例≤25%；2分：25%＜异常比例≤50%；3分：50%＜异常比例≤75%；4分：异常比例＞75%。统计各个区域的评分之和作为总分。根据总分对肺气肿型慢阻肺的严重程度进行分组，轻度：总分≤8分；中度：8分＜总分≤16分；重度：总分＞16分。(2) 肺功能检查：①用力肺活量检查：按照ATS/ERS的肺活量测定指南(2005)测定：受试者坐直，鼻夹夹住鼻子，按照潮式呼吸深吸一口气，之后立即尽全力呼出至少6 s，直至检测不到任何气流，之后松弛吸气。保证受试者在每次尝试之间充分休息。上述操作重复3次。依据该标准判断重复性：FEV1或FVC最高值与第2高值之差小于150 mL。②气道可逆性试验：研究者在进行沙丁胺醇可逆性试验前避开受试者先试喷3次沙丁胺醇气雾剂。可逆性试验由3部分组成。首先，实施用力肺活量试验以测定FEV1取得基线值；其次，受试者接受沙丁胺醇(400μg，100μg/喷)；最后，吸入第2喷沙丁胺醇(25±5)min后受试者进行用力肺活量试验测定FEV1。与基线值比较，FEV1增加200 mL以上且增幅在12%以上视为FEV1增加有意义，该受试者可逆性试验为阳性。③肺弥散功能检查：按照ATS/ERS指南(2005)测定DLCO。受试者坐直，鼻夹夹住鼻子，按照潮式呼吸那样深吸一口气，最大限度呼气至RV。随后受试者略用力进行最大限度吸气，吸入0.3%的CO、He和空气的混合气体。指示受试者在TLC状态下屏气10 s之后迅速呼气。呼气开始后，将最初的0.75 L作为洗脱容量排除，采用其后的0.5 L作为样品容量。当受试者的VC不足2 L时，洗脱容量和样品容量也可以各取0.5 L。根据He的稀释倍率求出VA，再根据CO的浓度变化求出弥散量DLCO。重复2次，取测试值的平均值。
2.急性加重和合并症：(1) 慢阻肺急性加重期的诊断根据2011年修订的GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南。慢阻肺急性加重患者主要表现咳嗽加重、痰量增加或伴有脓性黏痰以及呼吸困难加重三项症状，当三种症状同时存在时，为重度慢阻肺急性加重；当同时存在两种症状时，为中度慢阻肺急性加重；当仅出现一种症状时，为轻度慢阻肺急性加重。对肺气肿型慢阻肺Goddard评分不同分级患者在上一年内的住院次数、住院时间、住院期间病情严重程度等资料进行统计和分析。(2) 合并症评估：对肺气肿型慢阻肺Goddard评分不同分级的患者在上一年发生的肺炎、心力衰竭、缺血性心脏病、呼吸衰竭以及胃溃疡等并发症进行统计和分析。
三 统计学处理
采用SPSS 18.0软件包对本研究数据进行分析，计量资料用
结果
一 各组慢阻肺患者同质性对比和Goddard评分分级
Goddard评分分级结果显示，轻度肺气肿型慢阻肺57例，中度肺气肿型慢阻肺53例，重度肺气肿型慢阻肺40例。各组患者的性别比例、年龄、病程和基础肺功能指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。结果见表 1。
表1
不同Goddard评分患者一般资料比较
二 Goddard评分与肺功能各指标的相关性分析
CT肺功能Goddard评分与反映肺容积的指标RV、TLC、RV/TLC呈显著正相关(r值分别为0.385，0.349，0.455，P＜0.05)，与反映肺部弥散功能的DLCO和DLCO%pred呈显著负相关(r值分别为-0.771和-0.787，P＜0.05)。Goddard评分与反映通气功能的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred无显著相关性(P＞0.05)。结果见表 2。
表2
Goddard评分与肺功能各指标的Spearman秩相关分析
三 Goddard评分与慢阻肺急性加重的关系
按照CT肺部Goddard评分分级，57例轻度肺气肿型慢阻肺患者中上一年住院1次者6例(10.53%)；53例中度肺气肿型慢阻肺患者中上一年住院1次者13例(24.53%)；40例重度肺气肿型慢阻肺中上一年住院1次者22例(55.00%)，住院2次者9例(22.50%)。重度肺气肿型慢阻肺患者上一年因急性加重住院1次及以上次数显著多于轻度和中度肺气肿患者，差异均具有统计学意义(χ2值分别为44.69，25.66，P＜0.05)。重度肺气肿型慢阻肺上一年平均住院时间与轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺有明显差异(F=8.63，P＜0.05)：重度肺气肿型慢阻肺上一年平均住院时间为(13.5±4.2)d，显著长于轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺[(6.4±3.1) d和(9.0±3.8) d，t值分别为2.94，3.38，P＜0.05]，重度肺气肿型慢阻肺住院患者上一年患重型慢阻肺急性加重次数显著高于轻度肺气肿和中度肺气肿(χ2值分别为15.38，7.89，P＜0.05)。结果见表 3。
表3
不同GOD评分肺气肿患者在上一年的住院次数、住院时间及急性加重分级比较
四 Goddard评分与合并症的关系
57例轻度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎7例，心力衰竭2例，缺血性心脏病3例，胃溃疡3例，呼吸衰竭1例。53例中度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎12例，心力衰竭6例，缺血性心脏病7例，胃溃疡5例，恶性肿瘤1例，呼吸衰竭5例；40例重度肺气肿型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎11例，心力衰竭13例，缺血性心脏病13例，胃溃疡5例，呼吸衰竭15例。随着Goddard评分肺气肿分级越高，患者合并心力衰竭、缺血性心脏病以及呼吸衰竭的发病率越高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表 4。
表4
不同Goddard评分肺气肿患者上一年合并症发生情况比较[例(%)]
讨论
具有相似气流受限的慢阻肺患者却有着不同的临床症状，不同的影像学特征，不同的预后(急性加重的次数和病死率)和合并症，应属于不同表型[6-9]。目前主要将慢阻肺分为七种表型：临床表型、生理表型、影像学表型、慢阻肺频发急性加重表型、全身性炎症表型、合并症和多维指数测评[3]。其中影像学表型可以用Goddard评分CT分级来进行评估。
GOLD指南[1]提出慢阻肺患者单独使用肺功能评估病情具有明显的局限性，不能全面反映慢阻肺患者的疾病情况，因此提出综合评估的概念。本研究对Goddard评分与肺功能检查指标进行相关性分析，结果显示肺气肿患者CT Goddard评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred并没有显著的相关性(P＞0.05)，而与RV、TLC、RV/TLC、DLCO以及DLCO%pred呈显著相关性(P＜0.05)。两者之间的差异可能由以下原因引起：FEV1是通过测定整个呼吸道(包括口腔、气管、支气管)的气流量来间接反映肺功能状况。CT Goddard评分是评价肺气肿，指的是终末细支气管远端(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡)的气道弹性减退，肺容积增大、过度充气和膨胀，同时伴随肺泡壁的破坏。两者反映的解剖部位不同，故两者没有显著相关性。而RV、TLC、RV/TLC反映的是肺泡的过度充气和膨胀，DLCO反映的是肺泡的结构是否完整，故与CT Goddard评分有较好的相关性。由此可见，CT Goddard评分和肺功能检查可以相互补充，以达到更全面诊断和了解病情的目的。另外，Goddard具有较好的重复性和稳定性，基本不需要患者配合，将其用于诊断肺气肿敏感性高。同时，CT扫描相较肺功能检查可以更加直观地显示患者肺部的解剖形态，Goddard评分可对肺气肿进行精确诊断，并对肺气肿严重程度进行评估，可有效筛查出实验室指标无法检查出的早中期肺气肿，与肺功能检查互相补充，可对慢阻肺患者病情进行综合评估。
慢阻肺的综合评估除了肺功能评估外，还包括急性加重频率以及合并症的评估，急性加重频率越高，合并症越多，提示预后越差[10-11]。本研究对不同Goddard评分的慢阻肺患者进行上一年住院情况分析，结果显示重度肺气肿型慢阻肺患者上一年住院例次所占比率显著高于轻度和中度肺气肿患者；重度肺气肿型慢阻肺患者上一年平均住院时长和急性加重的严重程度显著高于轻度肺气肿和中度肺气肿型慢阻肺。对于上一年并发症情况的比较结果显示，Goddard评分分级越高，患者合并心力衰竭、缺血性心脏病及呼吸衰竭的概率随之增高。以上结果提示Goddard评分不同分级的患者，评分越高者越易于发生慢阻肺急性加重，并发症发生率亦显著增大，其预后更差。Han等[12]研究亦证实定量CT测定肺气肿和气道壁厚度的严重程度与慢阻肺急性加重风险相关。
肺气肿型慢阻肺和非肺气肿型慢阻肺患者之间差异的原因主要包括以下几个方面。首先，肺气肿型慢阻肺患者具有更严重的通气血流比例失调，从而导致更明显的低氧血症。低氧是随着疾病进展和肺功能恶化而逐渐加重的，而低氧不仅是慢阻肺病程进展的标志，更在慢阻肺肺外合并症以及慢阻肺病情发展中起重要作用[13]。相对于非肺气肿型以支气管炎症致黏膜水肿增厚、分泌物增多、支气管痉挛，以及平滑肌肥厚和气管壁纤维化致支气管狭窄，肺气肿型慢阻肺还涵盖了肺组织弹性回缩力减低而失去对小气道的正常牵拉作用，小气道在呼气期容易闭合，将进一步导致气道阻力上升。此外，肺气肿型慢阻肺患者肺总量、残气容积、功能残气量增多，大量肺泡壁的断裂导致肺泡毛细血管破坏，剩余毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致肺毛细血管床大量减少，此时肺区虽有通气，但肺泡壁无血管灌流，导致生理无效腔气量增大，这些改变造成通气和血流比例失调，肺内气体交换效率明显下降，加之肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，进一步使换气功能发生障碍。通气换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，持续的低氧能诱导肺血管重构，最终出现呼吸衰竭和继发慢性肺源性心脏病。病理结构上的差异导致肺气肿型慢阻肺较非肺气肿型慢阻肺患者症状更重，更易出现急性加重以及缺血性心脏病和呼吸衰竭。对于肺气肿型慢阻肺患者，小叶中心型肺气肿于疾病早期在上肺更为常见，随疾病进展，其分布逐渐延至全肺。随Goddard评分等级越高，出现肺气肿变化的部位越多，其结构破坏越大，功能影响也就越明显，慢阻肺急性加重发生的频率和严重程度越高，更易于出现呼吸衰竭，治疗缓解所需要的时间更长。其次，从发病机制上分析，肺气肿型慢阻肺患者具有更严重的氧化应激反应。低氧系统炎症的实质是循环中性粒细胞和巨噬细胞等前炎症细胞激活，处于激活状态的炎症细胞释放内源性氧化物增加，最终导致系统氧化应激和系统炎症间的恶性循环[14]。各种氧化物可活化蛋白激酶或抑制抗蛋白酶如α1抗胰蛋白酶，导致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，促进基质(如弹性蛋白)分解、上皮凋亡，从而导致肺气肿[15]。研究表明肺气肿患者较无肺气肿的慢阻肺患者，其炎症反应更持续[16-17]。慢性持续性的炎症可能导致疾病恶化，罹患肺气肿的患者FEV1较之无肺气肿的患者低，弥散功能受损更严重，气道阻塞更明显[18]。因此，肺气肿型慢阻肺及Goddard评分分级越高，患者症状更重，合并呼吸衰竭的概率随之增高。
综上所述，Goddard评分CT分级可以作为一种肺气肿的评估体系与肺功能、临床症状、急性加重频率和合并症等评价指标相互补充，更全面地用于肺气肿型慢阻肺患者病情的综合评估。患者Goddard评分等级越高，慢阻肺急性加重发生的频率和严重程度越高，更易于合并呼吸衰竭，心力衰竭和恶性肿瘤等合并症。因此，对于Goddard评分较高的患者，应当引起足够的重视，需要对患者的病情进行严密监控，尽最大可能防止患者病情恶化，同时积极进行治疗，延缓患者病情进展。
