引用本文： 邓振沣, 文张, 徐邦浩, 王继龙, 吴国林, 彭民浩, 郭雅. 超声引导下穿刺置管联合胆道镜清创引流在严重腹腔感染中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.201907050 复制
严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染，其感染范围广、持续时间长，常伴有全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征[1]。脓毒症是指机体对感染失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍[2-3]。目前估计全球每年超过 1 900 万脓毒症患者中 600 万患者将会死亡，病死率约 30%[4-5]，其中腹腔感染是脓毒症的第二来源[6]。及时控制感染源、清创与充分引流是治疗严重腹腔感染的基本原则[1, 7]。开腹手术是外科处理严重腹腔感染的常用方法，然而在脓毒症伴随器官功能障碍的背景下，手术风险极高[8]；而且不同部位感染源的形成不同步、引流不畅、病情恶化等原因，往往需要进行多次清创引流，手术会使机体遭受多次打击。基于当前损伤控制的外科理念[9]，本研究探索性地将胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流中，提出了微创治疗严重腹腔感染的新方案。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
临床上被确诊为严重腹腔感染的患者，其诊断的要点主要有重症胰腺炎、肠瘘、胆瘘、腹部外伤等病史，纳入的患者包括初发严重腹腔感染和复发且既往经开腹手术等其他方式治疗过的严重腹腔感染病例。病例纳入标准如下：① 体温>37 ℃；② 脉搏>100 次/min、呼吸频率>20 次/min；③ 腹腔压力<2.7 kPa[10-11]；④ 腹胀、腹痛症状和腹膜刺激征；⑤ 白细胞计数（WBC）>10×109/L 或<4×109/L，出现未成熟的粒细胞；⑥ 超声或 CT 检查提示腹腔内存在坏死组织和（或）积液病灶；⑦ 合并多器官功能障碍或伴有进行性器官功能障碍。
1.1.2 排除标准
① 并发严重出血或凝血功能障碍的患者；② 进行腹腔开放治疗的患者；③ 依从性差，不适宜参与本研究的患者。
1.2 临床资料
回顾性搜集广西医科大学第一附属医院 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间收治的符合纳入和排除标准的 7 例严重腹腔感染患者的临床资料。患者均为男性，年龄 24～57 岁，平均 41 岁。本组病例有 4 例为重症急性胰腺炎，1 例为肝破裂，1 例为腹部手术后感染，1 例为肠瘘。均有体温>37 ℃、WBC>10×109/L、腹膜刺激征等全身感染征象，超声、CT 检查提示腹腔内存在液体密度影、渗出性病灶等。具体资料见表 1。
表1
7 例严重腹腔感染患者在胆道镜治疗前的临床资料
1.3 治愈拔管指征
同时满足以下条件的患者可拔除引流管，达到了治疗目的：① 体温基本处于 36～37 ℃ 且 24 h 内波动范围不超过 1 ℃，持续 1 周以上；② 血常规检测 WBC 为（4～10）×109/L，持续 1 周以上；③ 腹部症状或体征（腹胀、腹痛等）消失，进食后无腹痛等症状出现；④ 超声或 CT 检查提示单个病灶直径小于 2 cm，或者多个病灶直径均小于 2 cm 且复查显示病灶趋于萎缩、消失；⑤ 引流管引流量小于 10 mL/d 或无脓性液体（脓性液体的颜色一般为黄、绿、黄绿混合或褐色，性质为黏稠状的、浑浊的，可能带有恶臭味的液体）流出；⑥ 器官功能障碍的情况得以纠正；⑦ 重症胰腺炎患者引流液中淀粉酶定量需小于血淀粉酶的 3 倍。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗
本组严重腹腔感染接受的常规治疗主要有：① 早期使用广谱抗生素，治疗中及时根据腹腔引流液细菌培养和药物敏感试验结果调整抗感染药物的方案；② 积极液体复苏和脏器功能支持；③ 积极寻找并处理感染灶，及时清创与充分引流，达到控制感染源的目的；④ 严格控制血糖在正常范围[12]；⑤ 肠外营养支持，在长期治疗过程中积极反复尝试肠内营养[13]。
1.4.2 超声引导下经皮穿刺置管引流
首先，超声检查明确病灶的位置、数量及范围，并确定穿刺点及进针方向。在超声引导下，使用 18G 穿刺针经皮肤逐层缓慢进入病灶，拔出针芯后抽吸并察看病灶内的积液或坏死组织碎片。从穿刺针针孔置入引导丝，在超声显示下调整导丝至病灶深处，随后缓慢拔出穿刺针，顺引导丝插入扩张器以扩张窦道，再拔出扩张器，沿引导丝走向置入 6F～8F 引流管于病灶内，引流 3～5 d 后，可更换粗引流管以达到更好的引流效果，并为后续胆道镜操作提供入路。具体方法如下：经穿刺引流管放入引导丝，拔除 6F～8F 引流管，使用筋膜扩张器由细到粗经引导丝逐级扩张窦道，至 24F（直径 8 mm）扩张器时顺其插入扩张器外鞘，再拔出 24F 扩张器，自外鞘腔内置入 20F～24F 的粗引流管于病灶区域，最后拔除外鞘。
1.4.3 胆道镜直视下清创与置管引流
20F～24F 的粗引流管引流 7 d 后，窦道已基本形成。患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾，拔除粗引流管，胆道镜沿窦道缓慢进入腹腔实施清创。结合影像学报告，在直视镜头下确定感染灶所在，并仔细观察感染灶周围的情况。随后由胆道镜进水孔向脓腔滴入生理盐水，同时吸出脓液和坏死脱落组织，如此反复冲洗，至直观的腹腔冲洗液由浑浊变为清亮。在冲洗过程中若发现较大或黏附的坏死组织，可在胆道镜下用活检钳取出。必要时可对腹腔窦道进行扩创，对活性欠佳的筋膜组织，修整后用缝线缝合以进行筋膜组织瓣成形。清创完成后再次放置引流管，在胆道镜辅助下调整引流管至更理想的位置，以达到充分引流的目的。对于位置较深、引流管难以放置的感染灶，可以经胆道镜置入引导丝留置，然后退出胆道镜，经引导丝再次置入 20F～24F 的粗引流管，再退出引导丝，最后固定好引流管，接上引流袋。通常情况下，使用粗管自然引流即可，对于引流不到位或引流不彻底的感染灶，可以使用双套管进行持续冲洗、负压引流[14-15]。
1.5 统计学方法
所有数据采用 SPSS 17.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的数据以均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验比较，检验水准为 α=0.05。
2 结果
有 4 例患者在采用胆道镜清创之前行超声引导下经皮穿刺置管引流，引流维持 8～28 d，平均 16.3 d。有 3 例在采用胆道镜清创之前未行超声引导下经皮穿刺置管引流，其中 2 例入院后行剖腹探查、清创和腹腔冲洗，术中放置 20F～24F 的粗引流管，分别引流 9 d 和 19 d 后沿术中引流管形成的窦道行胆道镜直视下清除残余病灶；1 例为转院治疗患者，入我院后在原有引流管窦道的基础上行胆道镜清创。有 6 例患者只进行了 1 次胆道镜直视下清创，有 1 例进行了 2 次（间隔时间为 32 d）胆道镜清创，有 1 例行胆道镜清创后因病情未得到改善而转开腹手术。
本组患者在住院期间未发生因胆道镜操作而导致的出血或肠漏等并发症，通过胆道镜治疗后感染均得到良好控制，整体情况明显改善，胆道镜治疗后第 7 天时体温和血液 WBC 恢复至正常、中性粒细胞比例逐步下降（表 2），CT 或超声扫描显示其感染的坏死组织和液体明显减少或完全消失。7 例患者均在明显好转后出院，住院时间（以患者确诊为严重腹腔感染且办理住院的时间点算起）为 15～139 d，平均 58 d。随访至 2019 年 6 月 28 日，7 例患者均健在，返院复查均未发现感染灶残留或复发。
表2
7 例患者在胆道镜治疗前后体温、WBC 和中性粒细胞比例的变化（
）
3 讨论
严重腹腔感染多继发于急性腹膜炎或腹部手术后感染，原发性感染少见，其 CT 或超声影像学检查常表现为腹腔内有大量坏死组织和积液，这些感染灶是导致机体病理生理改变和免疫功能紊乱的源头[16-18]，若感染源不能及时有效地控制和清除，腹腔将进一步受到污染，细菌与毒素不断入血，机体对感染失调的宿主反应会引起器官功能障碍，危及患者生命。
目前，开腹手术是外科控制感染源的常用方法，能够对产生感染源头的病变部位进行切除与修补，如结直肠的破裂与穿孔。但是手术本身对机体无疑又是一次创伤，在脓毒症伴随器官功能障碍的背景下，手术风险上升[19]。因此，在临床实践中，进行手术的时间、范围和强度常常受到限制，不仅达不到良好清创的目的，还有可能因手术创伤而加重机体对感染的失调反应[20]，诱发序贯性器官功能障碍，导致严重后果。另外，通常一次手术难以彻底清创，若无法充分引流残余感染灶时，再次进行手术会给患者造成更大的打击，是一种被动、消极的方法。
近 20 年来，腹腔开放作为一种用于腹腔感染治疗方法的报道陆续见于国内外文献。腹腔开放疗法是指在腹部手术后不缝合切口，切口仅使用临时关腹材料封闭腹腔，对于有腹部实质性脏器破裂、腹腔高压或腹腔间隙综合征、严重腹部创伤所致腹腔重症感染的患者，是一种有效的治疗手段[21]，但在学科管理、面临肠空气瘘、腹壁缺损等严重并发症的风险、患者的经济负担加重等诸多方面仍然存在很大争议。因此，如何最安全有效地管理腹部开放、重建腹壁和防治并发症仍然需要进一步探索[22-23]。
超声或 CT 引导的经皮穿刺置管引流是早期控制感染和治疗残余感染灶的有效手段，减少患者创伤的同时也能取得满意的疗效。然而，腹腔感染时多合并胃肠道积气，限制了超声发现感染灶与引导穿刺的能力。因此，在追查腹腔感染灶的过程中，超声报告会出现假阴性的情况。而与超声相比，通过全腹腔 CT 来明确有无腹腔残余感染灶，有着抗干扰强、定位准确的特点[24]。早在 1977 年 CT 检查就成为了腹腔感染护理的标准，使用 CT 引导的经皮穿刺置管引流腹腔感染灶被当做手术引流的替代方案，现已得到广泛开展应用[25]。来自美国的全国统计数据[26]显示，2001～2013 年期间针对腹腔感染灶的经皮穿刺置管引流手术量增加了 1 倍以上，而开腹引流率在同期下降了 21%。但是对于复杂的感染灶如肠袢间脓肿，难以做到彻底引流，腹膜后的病灶，引导穿刺困难；对于吻合口漏相关的感染灶，有肠液持续流出，经皮穿刺置管引流的被动引流常无法有效控制腹腔感染。
基于上述治疗手段存在的优势与不足，我们探索性地提出将胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流中，通过胆道镜治疗的 7 例严重腹腔感染患者，我们临床体会该方法有以下优势：① 操作安全。在胆道镜直视下，视野清晰，可多方位多视角进行观察，方便辨识与分离组织，减少不必要的损伤和出血；再结合影像学检查，能够即安全又快速地定位到感染灶；且操作符合微创要求，创伤小、操作应激小、术后疼痛轻。② 疗效可靠。纤维胆道镜操作灵活，可到达更深更隐蔽位置的感染灶进行清创，同时能够发现较大或黏附的坏死组织和活性差的筋膜组织并加以清理；置管引流时在直视或导丝引导下，引流管可以放置于更理想的位置，以提高引流效果，处理残余感染灶时，采用胆道镜操作允许进行多次清创。
虽然胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流有以上诸多优势，但是仍需注意以下问题：① 在为患者行胆道镜治疗前，必须考虑窦道形成过程中依靠引流、抗生素等常规治疗能否控制感染，若存在源源不断的、无法有效控制的感染源如结直肠破裂或穿孔等时，应及时行开腹手术对病变部位采取切除或修补，不宜使用胆道镜进行清创引流，换言之，对于严重腹腔感染患者进行胆道镜治疗的应用条件是在常规治疗能够有效控制却又不能理想清除感染源的情况下使用。② 对于复杂的病灶如腹膜后病灶，CT 检查是必要的，这有助于清晰了解病灶的解剖结构和毗邻关系，施行经皮穿刺置管引流形成窦道后，再借助胆道镜可动态观察病灶四周，以筛选出可供深入放置引流管的区域，寻找比经皮穿刺置管引流更理想的引流路径。③ 在清创时避免过度清创，由于外科医生往往追求清创效果，希望清除所有坏死组织，然而忽视了清创可能造成的严重后果如出血、扩大污染范围、肠管穿孔等，因此，对坏死组织的清创应适可而止，严格遵循损伤控制的原则。④ 保持引流通畅，积极处理残余感染灶。术后每天检查引流管的通畅程度，保持引流管的位置、方向，当引流效果不佳时可考虑更换负压引流双套管，定期查体、影像学复查，积极寻找残余感染灶。
总之，本组资料初步结果显示，超声引导下穿刺置管联合胆道镜清创引流的操作简便、安全，不仅可用于多次清创以适应严重腹腔感染的复杂病情，而且置管引流的位置更理想，以达到充分引流的目的，可作为严重腹腔感染治疗的有效手段或开腹手术的替代方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：本研究由郭雅和文张设计；手术操作由郭雅、文张、徐邦浩、王继龙、彭民浩完成；临床随访由邓振沣完成，资料统计、数据分析由邓振沣、王继龙和吴国林完成；论文写作由邓振沣完成。
伦理声明：本研究通过了广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批［伦理编号：伦审 2019（KY-E-068）号］。
严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染，其感染范围广、持续时间长，常伴有全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征[1]。脓毒症是指机体对感染失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍[2-3]。目前估计全球每年超过 1 900 万脓毒症患者中 600 万患者将会死亡，病死率约 30%[4-5]，其中腹腔感染是脓毒症的第二来源[6]。及时控制感染源、清创与充分引流是治疗严重腹腔感染的基本原则[1, 7]。开腹手术是外科处理严重腹腔感染的常用方法，然而在脓毒症伴随器官功能障碍的背景下，手术风险极高[8]；而且不同部位感染源的形成不同步、引流不畅、病情恶化等原因，往往需要进行多次清创引流，手术会使机体遭受多次打击。基于当前损伤控制的外科理念[9]，本研究探索性地将胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流中，提出了微创治疗严重腹腔感染的新方案。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
临床上被确诊为严重腹腔感染的患者，其诊断的要点主要有重症胰腺炎、肠瘘、胆瘘、腹部外伤等病史，纳入的患者包括初发严重腹腔感染和复发且既往经开腹手术等其他方式治疗过的严重腹腔感染病例。病例纳入标准如下：① 体温>37 ℃；② 脉搏>100 次/min、呼吸频率>20 次/min；③ 腹腔压力<2.7 kPa[10-11]；④ 腹胀、腹痛症状和腹膜刺激征；⑤ 白细胞计数（WBC）>10×109/L 或<4×109/L，出现未成熟的粒细胞；⑥ 超声或 CT 检查提示腹腔内存在坏死组织和（或）积液病灶；⑦ 合并多器官功能障碍或伴有进行性器官功能障碍。
1.1.2 排除标准
① 并发严重出血或凝血功能障碍的患者；② 进行腹腔开放治疗的患者；③ 依从性差，不适宜参与本研究的患者。
1.2 临床资料
回顾性搜集广西医科大学第一附属医院 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间收治的符合纳入和排除标准的 7 例严重腹腔感染患者的临床资料。患者均为男性，年龄 24～57 岁，平均 41 岁。本组病例有 4 例为重症急性胰腺炎，1 例为肝破裂，1 例为腹部手术后感染，1 例为肠瘘。均有体温>37 ℃、WBC>10×109/L、腹膜刺激征等全身感染征象，超声、CT 检查提示腹腔内存在液体密度影、渗出性病灶等。具体资料见表 1。
表1
7 例严重腹腔感染患者在胆道镜治疗前的临床资料
1.3 治愈拔管指征
同时满足以下条件的患者可拔除引流管，达到了治疗目的：① 体温基本处于 36～37 ℃ 且 24 h 内波动范围不超过 1 ℃，持续 1 周以上；② 血常规检测 WBC 为（4～10）×109/L，持续 1 周以上；③ 腹部症状或体征（腹胀、腹痛等）消失，进食后无腹痛等症状出现；④ 超声或 CT 检查提示单个病灶直径小于 2 cm，或者多个病灶直径均小于 2 cm 且复查显示病灶趋于萎缩、消失；⑤ 引流管引流量小于 10 mL/d 或无脓性液体（脓性液体的颜色一般为黄、绿、黄绿混合或褐色，性质为黏稠状的、浑浊的，可能带有恶臭味的液体）流出；⑥ 器官功能障碍的情况得以纠正；⑦ 重症胰腺炎患者引流液中淀粉酶定量需小于血淀粉酶的 3 倍。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗
本组严重腹腔感染接受的常规治疗主要有：① 早期使用广谱抗生素，治疗中及时根据腹腔引流液细菌培养和药物敏感试验结果调整抗感染药物的方案；② 积极液体复苏和脏器功能支持；③ 积极寻找并处理感染灶，及时清创与充分引流，达到控制感染源的目的；④ 严格控制血糖在正常范围[12]；⑤ 肠外营养支持，在长期治疗过程中积极反复尝试肠内营养[13]。
1.4.2 超声引导下经皮穿刺置管引流
首先，超声检查明确病灶的位置、数量及范围，并确定穿刺点及进针方向。在超声引导下，使用 18G 穿刺针经皮肤逐层缓慢进入病灶，拔出针芯后抽吸并察看病灶内的积液或坏死组织碎片。从穿刺针针孔置入引导丝，在超声显示下调整导丝至病灶深处，随后缓慢拔出穿刺针，顺引导丝插入扩张器以扩张窦道，再拔出扩张器，沿引导丝走向置入 6F～8F 引流管于病灶内，引流 3～5 d 后，可更换粗引流管以达到更好的引流效果，并为后续胆道镜操作提供入路。具体方法如下：经穿刺引流管放入引导丝，拔除 6F～8F 引流管，使用筋膜扩张器由细到粗经引导丝逐级扩张窦道，至 24F（直径 8 mm）扩张器时顺其插入扩张器外鞘，再拔出 24F 扩张器，自外鞘腔内置入 20F～24F 的粗引流管于病灶区域，最后拔除外鞘。
1.4.3 胆道镜直视下清创与置管引流
20F～24F 的粗引流管引流 7 d 后，窦道已基本形成。患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾，拔除粗引流管，胆道镜沿窦道缓慢进入腹腔实施清创。结合影像学报告，在直视镜头下确定感染灶所在，并仔细观察感染灶周围的情况。随后由胆道镜进水孔向脓腔滴入生理盐水，同时吸出脓液和坏死脱落组织，如此反复冲洗，至直观的腹腔冲洗液由浑浊变为清亮。在冲洗过程中若发现较大或黏附的坏死组织，可在胆道镜下用活检钳取出。必要时可对腹腔窦道进行扩创，对活性欠佳的筋膜组织，修整后用缝线缝合以进行筋膜组织瓣成形。清创完成后再次放置引流管，在胆道镜辅助下调整引流管至更理想的位置，以达到充分引流的目的。对于位置较深、引流管难以放置的感染灶，可以经胆道镜置入引导丝留置，然后退出胆道镜，经引导丝再次置入 20F～24F 的粗引流管，再退出引导丝，最后固定好引流管，接上引流袋。通常情况下，使用粗管自然引流即可，对于引流不到位或引流不彻底的感染灶，可以使用双套管进行持续冲洗、负压引流[14-15]。
1.5 统计学方法
所有数据采用 SPSS 17.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t 检验比较，检验水准为 α=0.05。
2 结果
有 4 例患者在采用胆道镜清创之前行超声引导下经皮穿刺置管引流，引流维持 8～28 d，平均 16.3 d。有 3 例在采用胆道镜清创之前未行超声引导下经皮穿刺置管引流，其中 2 例入院后行剖腹探查、清创和腹腔冲洗，术中放置 20F～24F 的粗引流管，分别引流 9 d 和 19 d 后沿术中引流管形成的窦道行胆道镜直视下清除残余病灶；1 例为转院治疗患者，入我院后在原有引流管窦道的基础上行胆道镜清创。有 6 例患者只进行了 1 次胆道镜直视下清创，有 1 例进行了 2 次（间隔时间为 32 d）胆道镜清创，有 1 例行胆道镜清创后因病情未得到改善而转开腹手术。
本组患者在住院期间未发生因胆道镜操作而导致的出血或肠漏等并发症，通过胆道镜治疗后感染均得到良好控制，整体情况明显改善，胆道镜治疗后第 7 天时体温和血液 WBC 恢复至正常、中性粒细胞比例逐步下降（表 2），CT 或超声扫描显示其感染的坏死组织和液体明显减少或完全消失。7 例患者均在明显好转后出院，住院时间（以患者确诊为严重腹腔感染且办理住院的时间点算起）为 15～139 d，平均 58 d。随访至 2019 年 6 月 28 日，7 例患者均健在，返院复查均未发现感染灶残留或复发。
表2
7 例患者在胆道镜治疗前后体温、WBC 和中性粒细胞比例的变化（）
3 讨论
严重腹腔感染多继发于急性腹膜炎或腹部手术后感染，原发性感染少见，其 CT 或超声影像学检查常表现为腹腔内有大量坏死组织和积液，这些感染灶是导致机体病理生理改变和免疫功能紊乱的源头[16-18]，若感染源不能及时有效地控制和清除，腹腔将进一步受到污染，细菌与毒素不断入血，机体对感染失调的宿主反应会引起器官功能障碍，危及患者生命。
目前，开腹手术是外科控制感染源的常用方法，能够对产生感染源头的病变部位进行切除与修补，如结直肠的破裂与穿孔。但是手术本身对机体无疑又是一次创伤，在脓毒症伴随器官功能障碍的背景下，手术风险上升[19]。因此，在临床实践中，进行手术的时间、范围和强度常常受到限制，不仅达不到良好清创的目的，还有可能因手术创伤而加重机体对感染的失调反应[20]，诱发序贯性器官功能障碍，导致严重后果。另外，通常一次手术难以彻底清创，若无法充分引流残余感染灶时，再次进行手术会给患者造成更大的打击，是一种被动、消极的方法。
近 20 年来，腹腔开放作为一种用于腹腔感染治疗方法的报道陆续见于国内外文献。腹腔开放疗法是指在腹部手术后不缝合切口，切口仅使用临时关腹材料封闭腹腔，对于有腹部实质性脏器破裂、腹腔高压或腹腔间隙综合征、严重腹部创伤所致腹腔重症感染的患者，是一种有效的治疗手段[21]，但在学科管理、面临肠空气瘘、腹壁缺损等严重并发症的风险、患者的经济负担加重等诸多方面仍然存在很大争议。因此，如何最安全有效地管理腹部开放、重建腹壁和防治并发症仍然需要进一步探索[22-23]。
超声或 CT 引导的经皮穿刺置管引流是早期控制感染和治疗残余感染灶的有效手段，减少患者创伤的同时也能取得满意的疗效。然而，腹腔感染时多合并胃肠道积气，限制了超声发现感染灶与引导穿刺的能力。因此，在追查腹腔感染灶的过程中，超声报告会出现假阴性的情况。而与超声相比，通过全腹腔 CT 来明确有无腹腔残余感染灶，有着抗干扰强、定位准确的特点[24]。早在 1977 年 CT 检查就成为了腹腔感染护理的标准，使用 CT 引导的经皮穿刺置管引流腹腔感染灶被当做手术引流的替代方案，现已得到广泛开展应用[25]。来自美国的全国统计数据[26]显示，2001～2013 年期间针对腹腔感染灶的经皮穿刺置管引流手术量增加了 1 倍以上，而开腹引流率在同期下降了 21%。但是对于复杂的感染灶如肠袢间脓肿，难以做到彻底引流，腹膜后的病灶，引导穿刺困难；对于吻合口漏相关的感染灶，有肠液持续流出，经皮穿刺置管引流的被动引流常无法有效控制腹腔感染。
基于上述治疗手段存在的优势与不足，我们探索性地提出将胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流中，通过胆道镜治疗的 7 例严重腹腔感染患者，我们临床体会该方法有以下优势：① 操作安全。在胆道镜直视下，视野清晰，可多方位多视角进行观察，方便辨识与分离组织，减少不必要的损伤和出血；再结合影像学检查，能够即安全又快速地定位到感染灶；且操作符合微创要求，创伤小、操作应激小、术后疼痛轻。② 疗效可靠。纤维胆道镜操作灵活，可到达更深更隐蔽位置的感染灶进行清创，同时能够发现较大或黏附的坏死组织和活性差的筋膜组织并加以清理；置管引流时在直视或导丝引导下，引流管可以放置于更理想的位置，以提高引流效果，处理残余感染灶时，采用胆道镜操作允许进行多次清创。
虽然胆道镜应用于严重腹腔感染的清创及置管引流有以上诸多优势，但是仍需注意以下问题：① 在为患者行胆道镜治疗前，必须考虑窦道形成过程中依靠引流、抗生素等常规治疗能否控制感染，若存在源源不断的、无法有效控制的感染源如结直肠破裂或穿孔等时，应及时行开腹手术对病变部位采取切除或修补，不宜使用胆道镜进行清创引流，换言之，对于严重腹腔感染患者进行胆道镜治疗的应用条件是在常规治疗能够有效控制却又不能理想清除感染源的情况下使用。② 对于复杂的病灶如腹膜后病灶，CT 检查是必要的，这有助于清晰了解病灶的解剖结构和毗邻关系，施行经皮穿刺置管引流形成窦道后，再借助胆道镜可动态观察病灶四周，以筛选出可供深入放置引流管的区域，寻找比经皮穿刺置管引流更理想的引流路径。③ 在清创时避免过度清创，由于外科医生往往追求清创效果，希望清除所有坏死组织，然而忽视了清创可能造成的严重后果如出血、扩大污染范围、肠管穿孔等，因此，对坏死组织的清创应适可而止，严格遵循损伤控制的原则。④ 保持引流通畅，积极处理残余感染灶。术后每天检查引流管的通畅程度，保持引流管的位置、方向，当引流效果不佳时可考虑更换负压引流双套管，定期查体、影像学复查，积极寻找残余感染灶。
总之，本组资料初步结果显示，超声引导下穿刺置管联合胆道镜清创引流的操作简便、安全，不仅可用于多次清创以适应严重腹腔感染的复杂病情，而且置管引流的位置更理想，以达到充分引流的目的，可作为严重腹腔感染治疗的有效手段或开腹手术的替代方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：本研究由郭雅和文张设计；手术操作由郭雅、文张、徐邦浩、王继龙、彭民浩完成；临床随访由邓振沣完成，资料统计、数据分析由邓振沣、王继龙和吴国林完成；论文写作由邓振沣完成。
伦理声明：本研究通过了广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批［伦理编号：伦审 2019（KY-E-068）号］。
