引用本文： 张康, 周军, 雷霆, 贾紫珮. 腹腔镜选择性贲门周围血管离断联合脾切除术后再出血的危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 798-802. doi: 10.7507/1007-9424.201902061 复制
肝硬变门静脉高压常可并发食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症，死亡率较高[1-4]，严重影响患者预后及生活质量。通过积极的外科手术治疗常可取得满意的疗效。目前临床的手术方式很多，但无论采用何种手术方式，术后再出血仍是影响手术效果的最突出的问题。选择性贲门周围血管离断联合脾切除术被认为是治疗门静脉高压症的理想术式之一[5-8]。目前随着腹腔镜技术的发展及设备的更新，腹腔镜选择性贲门周围血管离断联合脾切除术（以下简称“腹腔镜选择性断流术”）因其创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势有望成为标准术式[9-12]。本研究回顾性分析了陕西中医药大学附属医院（以下简称“我院”）行腹腔镜选择性断流术患者的临床资料，采用单因素及 logistic 多因素回归分析，对术后再出血的危险因素进行了探讨，对高危患者术后再出血预防措施提供一定的依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例纳入及排除标准
纳入标准：① 患者在我院住院期间确诊为肝硬变门静脉高压症；② 行腹腔镜选择性断流术；③ 临床资料完整；④ 无其他导致消化道出血的疾病。排除标准：① 有重要脏器严重疾患，无法耐受手术；② 临床资料不完整；③ 因胃溃疡或消化道肿瘤等疾病而导致出血的患者。
1.1.2 患者基本资料
根据纳入和排除标准，回顾性收集了 2014 年 2 月至 2018 年 9 月期间因肝硬变门静脉高压症在我院普外一科行腹腔镜选择性断流术患者 147 例，男 81 例，女 66 例；年龄28～67岁、（49±8）岁。所有患者入院后均诊断为肝硬变门静脉高压症，肝硬变原因：肝炎后肝硬变 135 例，乙醇性肝硬变 10 例，血吸虫性肝硬变 2 例。纳入病例均符合肝硬变门静脉高压症诊断标准[13]：① 慢性肝炎、血吸虫病、乙醇性肝病等病史；② 腹水、脾大、脾功能亢进、呕血、黑便等临床表现；③ 辅助检查示三系细胞减少、肝功能不全、食管静脉曲张等。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
① 患者分腿平卧位，全麻后消毒铺巾，取脐下为观察孔（10 mm Trocar），建立 CO2 气腹（12 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，于剑突下穿刺为助手操作孔（5 mm Trocar），剑突与脐部中点穿刺为辅助操作孔（10 mm Trocar），左侧腋前线脾下极 2 cm 穿刺为主操作孔（12 mm Trocar）。② 改头高脚低位，左侧抬高 30°。常规探查腹腔，Ligasure 离断脾胃韧带至脾上极胃短血管小分支，于胰尾上缘游离出脾动脉、可吸收夹闭合脾动脉，游离脾下极、脾结肠韧带、脾肾韧带，游离脾门后间隙，裸化脾蒂，Endo-GIA（60 mm 蓝钉）一次性夹闭离断脾蒂，分离脾膈韧带及脾后粘连，超声刀精细处理脾上极胃短血管小分支。③ 用 Ligasure 将食管胃大弯侧、前壁、后壁曲张静脉及穿支离断（包括胃后静脉、左膈下静脉等）将胃体向左侧牵拉，紧贴胃食管浆膜打开肝胃韧带，分层沿胃小弯向上游离，离断食管贲门及胃壁右侧静脉分支，包括高位食管支。游离食管下段 6～8 cm。④ 经主操作孔置入标本袋，将脾脏放入标本袋，夹碎取出。检查创面有无出血，胰腺、胃壁有无损伤，检查无误后，脾窝放置引流管，经主操作孔引出。
1.2.2 观察指标
根据内镜检查结果对食管静脉曲张进行危险分级，分为轻度、中度和重度[14]，以及诊断是否有胃静脉曲张和门静脉高压性胃病。所有患者均行腹部 CT、腹部 B 超、肝功能、血常规、凝血六项检查，并根据检查结果评估患者的肝功能 Child-Pugh 分级[15]，了解门静脉主干直径，检测总胆红素、直接胆红素、红细胞、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、白细胞、血清白蛋白、腹水等指标。
1.2.3 术后随访
随访主要通过门诊随访、住院随访、电话随访、短信随访等方式。
1.3 统计学方法
数据分析采用 SPSS 22.0 软件包。2 组间比较计量资料采用配对t检验，数据以均数±标准差（
±s）表示，计数资料采用χ2检验。以是否发生术后再出血为因变量，以单因素分析结果具有统计学意义的指标为自变量进行多因素 logistic 回归分析。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 患者术后发生再出血结果
本组 147 例行腹腔镜选择性断流术患者中有 20 例（13.6%）发生了再出血。20 例再出血患者中，2 例（10%）死亡，均为术后死亡；127 例未再出血患者中 3 例死亡，均为术后因其他疾病死亡。随访 4～24 个月（平均随访 15 个月）发现 20 例再出血患者中 1 年内发生再出血（排除其他引起消化道出血的疾病）9 例，3 年内 8 例，5 年内 3 例。
2.2 腹腔镜选择性断流术后再出血的影响因素分析结果
2.2.1 再出血患者和未再出血患者的临床资料比较结果
再出血患者和未再出血患者的血小板计数、凝血酶原时间、血清白蛋白、门静脉主干直径水平、肝功能分级、腹水、肝性脑病及门静脉高压性胃病方面比较差异有统计学意义（P<0.050），而二者在谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白细胞、红细胞、血红蛋白、食管静脉曲张及胃静脉曲张方面比较差异无统计学意义（P>0.050），见表 1。
表1
再出血患者和未再出血患者的临床资料比较结果
2.2.2 logistic 回归分析结果
结果见表 2。从表 2 可见，肝功能分级 ［OR=3.444，95% CI（1.211，9.793），P=0.020］、腹水 ［OR=2.859，95% CI（1.069，7.645），P=0.036］、肝性脑病 ［OR=4.265，95% CI（1.121，16.230），P=0.033］、门静脉高压性胃病 ［OR=6.744，95% CI（1.675，27.156），P=0.007］ 和血小板计数 ［OR=4.744，95% CI（1.073，20.969），P=0.040］ 是腹腔镜选择性断流术后再出血的独立危险因素。
表2
影响腹腔镜选择性断流术后再出血的多因素分析结果
3 讨论
肝硬变门静脉高压是临床上的常见疾病，文献[16]报道，腹内脏器的高血流灌注状态是其形成的重要原因之一，其中曲张静脉破裂出血是最严重的并发症，死亡率高，发生出血时往往需要及时抢救[17-18]。肝硬变门静脉高压并发上消化道出血主要以手术治疗为主，然而临床上对于门静脉高压症手术方式较多，目前主要手术方法有断流术、分流术、联合手术、肝移植等[19-20]，且不同方式仍存在较大争议。肝移植的 5 年生存率可达到 68%～83%，但肝移植手术难度大，风险较高，费用昂贵，且实际中供肝严重缺乏，在临床上难以常规开展[21-22]。目前我们开展的腹腔镜选择性断流术，在术前行 CT 下血管重建，以规划手术路径，通过完全性离断进入胃壁的胃支和进入食管的穿支静脉，同时保留了胃左静脉主干和食管旁静脉，保障了机体自发性门腔分流，这种方法使门静脉压力与入肝血流达到动态平衡状态，既缓解了胃壁的充血状态，还减少了门静脉高压性胃病的发生，并且在一定程度上可防止门奇静脉的侧支循环重建，明显改善食管胃底静脉曲张，从而达到对门静脉高压引起的上消化道出血的预防和治疗的目的，且文献[23-24]报道，腹腔镜选择性断流术由于增加了门静脉向肝血供，术后能够改善患者基础肝脏功能，降低消化道出血风险。各项研究均表明手术治疗对肝硬变门静脉高压具有良好的疗效，但术后再出血仍是影响手术效果的一大难题。
有文献[25-26]报道，凝血酶原时间延长、低蛋白血症等指标均是术后再出血的危险因素。在本研究中，单因素分析发现，凝血酶原时间延长、低蛋白血症为术后再出血的相关因素，并且还显示了肝功能 Child-Pugh 分级、肝性脑病、血小板降低、门静脉直径增宽、腹水、门静脉高压性胃病均为术后再出血的相关因素，而且经过 logistic 多因素回归分析证实腹水、肝功能 Child-Pugh 分级、肝性脑病及门静脉高压性胃病均为术后再出血的独立危险因素，与多个国内外医学中心[27-31]报道数据类似。
肝功能储备指标中，血清白蛋白是反映肝功能的关键指标，它的变化代表着肝功能已经损害到一定的严重程度[32-33]。门静脉直径的增宽虽是再出血的危险因素，但却不是独立预测因素，且门静脉直径增宽并不能完全代表门静脉压力的增高。肝功能 Child-Pugh 分级代表着肝功能受损害的程度。本研究中发现，Child-Pugh C 级者更容易发生术后再出血，意味着肝储备功能越差，术后发生再出血的几率越高。在单因素分析结果中，血小板的降低对术后再出血有显著影响，血小板降低预示脾大及脾功能亢进，说明脾功能亢进程度与术后再出血关系密切，值得进一步的研究与探讨。有学者[34]认为肝静脉压力梯度>12 mm Hg 与静脉曲张出血的风险相关，>16 mm Hg 与死亡率增加相关。本研究没有对此进行研究。
总之，在临床中对于门静脉高压患者，若需行手术治疗，术前应该仔细评价患者的各项临床指标，结合临床研究综合处理，做好充分的术前准备。对术后再出血可能的高危患者，术前尽可能改善 Child-Pugh 分级，减少腹水量，降低门静脉压力，术前补充全血以提高血小板，补充白蛋白，以提高手术疗效，术后积极护理，预防术后再出血的发生，改善患者的生存质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张康收集、处理数据及撰写论文，周军设计论文及病例选择，雷霆审阅论文并提出改正意见，贾紫珮收集数据及文献选择。
伦理声明：本研究通过了陕西中医药大学附属医院伦理委员会审批，审批文号：SZFYIEC-PJ-KY-2018 年第 ［04］号。
肝硬变门静脉高压常可并发食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症，死亡率较高[1-4]，严重影响患者预后及生活质量。通过积极的外科手术治疗常可取得满意的疗效。目前临床的手术方式很多，但无论采用何种手术方式，术后再出血仍是影响手术效果的最突出的问题。选择性贲门周围血管离断联合脾切除术被认为是治疗门静脉高压症的理想术式之一[5-8]。目前随着腹腔镜技术的发展及设备的更新，腹腔镜选择性贲门周围血管离断联合脾切除术（以下简称“腹腔镜选择性断流术”）因其创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势有望成为标准术式[9-12]。本研究回顾性分析了陕西中医药大学附属医院（以下简称“我院”）行腹腔镜选择性断流术患者的临床资料，采用单因素及 logistic 多因素回归分析，对术后再出血的危险因素进行了探讨，对高危患者术后再出血预防措施提供一定的依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例纳入及排除标准
纳入标准：① 患者在我院住院期间确诊为肝硬变门静脉高压症；② 行腹腔镜选择性断流术；③ 临床资料完整；④ 无其他导致消化道出血的疾病。排除标准：① 有重要脏器严重疾患，无法耐受手术；② 临床资料不完整；③ 因胃溃疡或消化道肿瘤等疾病而导致出血的患者。
1.1.2 患者基本资料
根据纳入和排除标准，回顾性收集了 2014 年 2 月至 2018 年 9 月期间因肝硬变门静脉高压症在我院普外一科行腹腔镜选择性断流术患者 147 例，男 81 例，女 66 例；年龄28～67岁、（49±8）岁。所有患者入院后均诊断为肝硬变门静脉高压症，肝硬变原因：肝炎后肝硬变 135 例，乙醇性肝硬变 10 例，血吸虫性肝硬变 2 例。纳入病例均符合肝硬变门静脉高压症诊断标准[13]：① 慢性肝炎、血吸虫病、乙醇性肝病等病史；② 腹水、脾大、脾功能亢进、呕血、黑便等临床表现；③ 辅助检查示三系细胞减少、肝功能不全、食管静脉曲张等。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
① 患者分腿平卧位，全麻后消毒铺巾，取脐下为观察孔（10 mm Trocar），建立 CO2 气腹（12 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，于剑突下穿刺为助手操作孔（5 mm Trocar），剑突与脐部中点穿刺为辅助操作孔（10 mm Trocar），左侧腋前线脾下极 2 cm 穿刺为主操作孔（12 mm Trocar）。② 改头高脚低位，左侧抬高 30°。常规探查腹腔，Ligasure 离断脾胃韧带至脾上极胃短血管小分支，于胰尾上缘游离出脾动脉、可吸收夹闭合脾动脉，游离脾下极、脾结肠韧带、脾肾韧带，游离脾门后间隙，裸化脾蒂，Endo-GIA（60 mm 蓝钉）一次性夹闭离断脾蒂，分离脾膈韧带及脾后粘连，超声刀精细处理脾上极胃短血管小分支。③ 用 Ligasure 将食管胃大弯侧、前壁、后壁曲张静脉及穿支离断（包括胃后静脉、左膈下静脉等）将胃体向左侧牵拉，紧贴胃食管浆膜打开肝胃韧带，分层沿胃小弯向上游离，离断食管贲门及胃壁右侧静脉分支，包括高位食管支。游离食管下段 6～8 cm。④ 经主操作孔置入标本袋，将脾脏放入标本袋，夹碎取出。检查创面有无出血，胰腺、胃壁有无损伤，检查无误后，脾窝放置引流管，经主操作孔引出。
1.2.2 观察指标
根据内镜检查结果对食管静脉曲张进行危险分级，分为轻度、中度和重度[14]，以及诊断是否有胃静脉曲张和门静脉高压性胃病。所有患者均行腹部 CT、腹部 B 超、肝功能、血常规、凝血六项检查，并根据检查结果评估患者的肝功能 Child-Pugh 分级[15]，了解门静脉主干直径，检测总胆红素、直接胆红素、红细胞、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、白细胞、血清白蛋白、腹水等指标。
1.2.3 术后随访
随访主要通过门诊随访、住院随访、电话随访、短信随访等方式。
1.3 统计学方法
数据分析采用 SPSS 22.0 软件包。2 组间比较计量资料采用配对t检验，数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验。以是否发生术后再出血为因变量，以单因素分析结果具有统计学意义的指标为自变量进行多因素 logistic 回归分析。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 患者术后发生再出血结果
本组 147 例行腹腔镜选择性断流术患者中有 20 例（13.6%）发生了再出血。20 例再出血患者中，2 例（10%）死亡，均为术后死亡；127 例未再出血患者中 3 例死亡，均为术后因其他疾病死亡。随访 4～24 个月（平均随访 15 个月）发现 20 例再出血患者中 1 年内发生再出血（排除其他引起消化道出血的疾病）9 例，3 年内 8 例，5 年内 3 例。
2.2 腹腔镜选择性断流术后再出血的影响因素分析结果
2.2.1 再出血患者和未再出血患者的临床资料比较结果
再出血患者和未再出血患者的血小板计数、凝血酶原时间、血清白蛋白、门静脉主干直径水平、肝功能分级、腹水、肝性脑病及门静脉高压性胃病方面比较差异有统计学意义（P<0.050），而二者在谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白细胞、红细胞、血红蛋白、食管静脉曲张及胃静脉曲张方面比较差异无统计学意义（P>0.050），见表 1。
表1
再出血患者和未再出血患者的临床资料比较结果
2.2.2 logistic 回归分析结果
结果见表 2。从表 2 可见，肝功能分级 ［OR=3.444，95% CI（1.211，9.793），P=0.020］、腹水 ［OR=2.859，95% CI（1.069，7.645），P=0.036］、肝性脑病 ［OR=4.265，95% CI（1.121，16.230），P=0.033］、门静脉高压性胃病 ［OR=6.744，95% CI（1.675，27.156），P=0.007］ 和血小板计数 ［OR=4.744，95% CI（1.073，20.969），P=0.040］ 是腹腔镜选择性断流术后再出血的独立危险因素。
表2
影响腹腔镜选择性断流术后再出血的多因素分析结果
3 讨论
肝硬变门静脉高压是临床上的常见疾病，文献[16]报道，腹内脏器的高血流灌注状态是其形成的重要原因之一，其中曲张静脉破裂出血是最严重的并发症，死亡率高，发生出血时往往需要及时抢救[17-18]。肝硬变门静脉高压并发上消化道出血主要以手术治疗为主，然而临床上对于门静脉高压症手术方式较多，目前主要手术方法有断流术、分流术、联合手术、肝移植等[19-20]，且不同方式仍存在较大争议。肝移植的 5 年生存率可达到 68%～83%，但肝移植手术难度大，风险较高，费用昂贵，且实际中供肝严重缺乏，在临床上难以常规开展[21-22]。目前我们开展的腹腔镜选择性断流术，在术前行 CT 下血管重建，以规划手术路径，通过完全性离断进入胃壁的胃支和进入食管的穿支静脉，同时保留了胃左静脉主干和食管旁静脉，保障了机体自发性门腔分流，这种方法使门静脉压力与入肝血流达到动态平衡状态，既缓解了胃壁的充血状态，还减少了门静脉高压性胃病的发生，并且在一定程度上可防止门奇静脉的侧支循环重建，明显改善食管胃底静脉曲张，从而达到对门静脉高压引起的上消化道出血的预防和治疗的目的，且文献[23-24]报道，腹腔镜选择性断流术由于增加了门静脉向肝血供，术后能够改善患者基础肝脏功能，降低消化道出血风险。各项研究均表明手术治疗对肝硬变门静脉高压具有良好的疗效，但术后再出血仍是影响手术效果的一大难题。
有文献[25-26]报道，凝血酶原时间延长、低蛋白血症等指标均是术后再出血的危险因素。在本研究中，单因素分析发现，凝血酶原时间延长、低蛋白血症为术后再出血的相关因素，并且还显示了肝功能 Child-Pugh 分级、肝性脑病、血小板降低、门静脉直径增宽、腹水、门静脉高压性胃病均为术后再出血的相关因素，而且经过 logistic 多因素回归分析证实腹水、肝功能 Child-Pugh 分级、肝性脑病及门静脉高压性胃病均为术后再出血的独立危险因素，与多个国内外医学中心[27-31]报道数据类似。
肝功能储备指标中，血清白蛋白是反映肝功能的关键指标，它的变化代表着肝功能已经损害到一定的严重程度[32-33]。门静脉直径的增宽虽是再出血的危险因素，但却不是独立预测因素，且门静脉直径增宽并不能完全代表门静脉压力的增高。肝功能 Child-Pugh 分级代表着肝功能受损害的程度。本研究中发现，Child-Pugh C 级者更容易发生术后再出血，意味着肝储备功能越差，术后发生再出血的几率越高。在单因素分析结果中，血小板的降低对术后再出血有显著影响，血小板降低预示脾大及脾功能亢进，说明脾功能亢进程度与术后再出血关系密切，值得进一步的研究与探讨。有学者[34]认为肝静脉压力梯度>12 mm Hg 与静脉曲张出血的风险相关，>16 mm Hg 与死亡率增加相关。本研究没有对此进行研究。
总之，在临床中对于门静脉高压患者，若需行手术治疗，术前应该仔细评价患者的各项临床指标，结合临床研究综合处理，做好充分的术前准备。对术后再出血可能的高危患者，术前尽可能改善 Child-Pugh 分级，减少腹水量，降低门静脉压力，术前补充全血以提高血小板，补充白蛋白，以提高手术疗效，术后积极护理，预防术后再出血的发生，改善患者的生存质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张康收集、处理数据及撰写论文，周军设计论文及病例选择，雷霆审阅论文并提出改正意见，贾紫珮收集数据及文献选择。
伦理声明：本研究通过了陕西中医药大学附属医院伦理委员会审批，审批文号：SZFYIEC-PJ-KY-2018 年第 ［04］号。
