引用本文： 何贤禄, 刘伟. 腹腔引流管拔除困难的原因分析及处理方法（附22例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 490-492. doi: 10.7507/1007-9424.20160130 复制
腹腔引流是腹部外科最常用和最重要的基本技术之一，正确选择和合理应用引流对外科医师来说至关重要[1]。腹腔引流管在其完成引流或预防作用后需及时拔除，而在拔除过程中偶尔可能遇到引流管拔除困难，尽管临床上少见，但也遇到不能拔除甚至通过手术拔除者[2-3]。因此探讨腹腔引流管拔除困难的原因及处理对策对临床工作具有重要的意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2003年6月至2015年5月期间22例腹腔引流管拔除困难患者的临床资料，其中男16例，女6例；年龄26～72岁，平均45岁。腹腔镜胆囊切除术后1例，开腹胆囊切除术后2例，粘连性肠梗阻剖腹探查术后10例，直肠癌术后5例，阑尾切除术后1例，胃大部分切除术后3例。引流管拔除时间为术后4～7 d者6例，7～10 d者16例。拔除引流管的指征为引流液少于20 mL/d，引流液清亮无脓液或消化液，或胃肠道功能恢复，出血或消化道瘘的风险减小后拔除。
1.2 方法
引流管拔除困难的定义：拔除腹腔引流管时，剪断固定线、常规用力不能拔除或拔除过程中因患者明显疼痛不适不能耐受拔除引流管者考虑为拔除困难，禁止暴力拔除。
对于拔除困难的引流管，首先考虑采用持续牵引法，牵引力度为患者无明显疼痛为度，若患者明显感觉皮肤戳孔处牵扯痛，检查引流管穿出皮肤处有无固定线贯穿缝合至引流管，若存在，需要拆除缝线。若持续5～10 min仍无进展，通过旋转、来回推拉引流管，若反复进行仍不能拔除，或患者明显疼痛不适应放弃该方法。通过上述方法均难以取出，可考虑使用持续重力牵引法：患者稍靠近放置引流管侧床沿平卧或半坐卧位，拆除固定线，用软绳一端固定在引流管上，另一端固定在软包装或塑料包装生理盐水袋上，悬吊于床旁，绳子长度以方便悬吊为度。悬吊方向顺引流管方向，避免与腹壁戳孔处成角导致疼痛。用细绳约束牵引绳于床沿上避免偏移方向，牵引的重量以患者无疼痛或牵引时仅轻有微牵扯感为度，均以250 mL包装生理盐水为初始重量，另用一细绳将悬吊物系于床缘，但让软绳稍微松弛，其目的为避免引流管松动后直接掉至地面，导致嵌顿入引流管或侧孔的组织撕脱。通过悬吊6 h后无进展，可增加100 mL包装生理盐水，再过6 h后无进展，可再增加重量，部分最终增加至500 mL。待引流管脱出后观察有无组织被牵引出，有无出血、渗液及腹痛。通过观察拔除前CT及观察拔除引流管时牵引出的组织，分析腹腔引流管拔除困难的原因。
1.3 结果
本组22例患者中有5例经持续均匀用力牵引5～10 min后拔除；1例发现引流管被固定线缝合，经拆除固定线后拔除；8例通过旋转、来回牵拉或推送引流管拔除。剩余8例通过上述方法仍难以取出（该8例引流管放置时间均在7 d以上且引流液少），遂采用持续重力牵引法，其中有4例在拔管前行CT检查以了解引流管的位置以及有无扭曲；然后以250 mL包装生理盐水为初始重量，有3例6 h后退出了引流管，另5例通过增加重量24 h仍未脱出而最终增加到500 mL后1～6 h退出了引流管，无出血，无腹痛。22例引流管拔除困难的原因为：1例拔除过程中感觉引流口处皮肤明显牵扯痛，仔细探查发现为固定引流管时缝线从引流管穿过；4例发现引流管穿出腹壁处凹陷，拔除时腹壁戳孔卡压感，考虑为戳孔偏小；2例CT检查发现引流管扭曲；通过观察拔除的腹腔引流管侧孔内的组织及从腹壁戳孔脱出的组织，有5例为纤维条索嵌顿至引流管侧孔，4例为大网膜嵌顿至引流管内；6例无法确定原因，初步分析原因可能为腹腔内引流管周围组织嵌顿或纤维组织包裹，在拔除过程中脱出于引流管侧孔。
2 讨论
腹腔引流的目的为预防或治疗，随着近年来的放射介入技术的进步，在腹腔并发症发生后行超声或CT引导下的穿刺引流操作对肠道损伤的风险减小[4-5]，术中不放置引流管成为可能。但对于手术时间长或并发术中大出血等高风险的腹部手术，仍建议放置腹腔引流管[6-7]。
2.1 引流管拔除困难的原因
引流管拔除困难的原因较多，结合本组病例分析，其主要原因包括：①腹壁戳孔过小，术后腹肌痉挛及皮肤切口卡压，术后常伴有引流管腹壁戳孔处疼痛。本组有4例，发现引流管穿出腹壁处明显凹陷，拔除过程中患者感觉腹壁戳孔处疼痛，患者陈述术后引流管处疼痛程度远重于切口，更应考虑此原因。②腹腔内或引流管腹壁固定时不慎被缝住。③腹壁戳孔与腹腔内引流管成角。本组有2例CT发现腹腔引流管腹腔内部分与穿腹壁部分明显成角导致拔除困难。④引流管被周围组织包裹，组织嵌入引流管内口或引流管侧孔（嵌入组织包括网膜、肠壁、腹膜，纤维条索等），通过本组病例的仔细观察，此为引流管拔除困难最可能的原因。观察还发现，此类拔除困难的引流管放置时间过长，本组有16例超过7 d，且引流液少，其原因可能是由于引流液少，放置时间长，其周围组织或纤维条索更易进入到引流管侧孔或包裹。当然，引流管拔除困难可能还有其他原因，需要进一步观察总结。
2.2 引流管拔除困难的处理措施
采取适度用力持续牵引、旋转引流管或向内外推拉引流管，可将引流管周围的粘连松动，让嵌入引流管或其侧孔内的组织松脱，持续牵引过程中感觉引流管突然松动时一般就能轻易拔除。此类方法能拔除可能是由于周围组织对引流管的包裹比较疏松，或者引流管侧孔内的组织比较松弛而未嵌顿。
对于通过上述方法均难以拔除的情况，可考虑持续重力牵引法，此方法简便，易操作。庄荣华等[8]曾报道持续牵引法的应用，为解决拔除腹腔引流管困难提供了参考。笔者对此予以了改进和简化，便于更易应用。其一，将悬吊物改为塑料包装的生理盐水，取材方便，即便引流管拔除悬吊物掉地上也不容易破碎；其二，用一软绳松弛地将悬吊物维系于床沿，避免悬吊物直接掉至地面导致对引流管侧孔内嵌顿组织的撕扯；另外，逐渐增加重量，循序渐进地让嵌顿组织逐渐脱出或断裂，以避免引起出血或组织损伤。根据经验，在适度用力牵拉腹腔引流管时，腹腔内牵扯痛明显或被吸引感，在被牵引出一段引流管后，放松时缩回至腹腔，此类患者尤其适用持续重力牵引法；牵引时注意牵拉方向应顺引流管方向，避免与腹壁之间成角；注意观察引流管脱出的长度，患者有无不适，以及引流情况；拔除后应观察患者的腹部症状及体征，观察有无因拔管导致的损伤并发症。本组行持续重力牵引的患者未见损伤出血等并发症，但因例数偏少，需要更多的实践与观察。
关于持续重力牵引法的原理目前无确定解释，结合本组病例，推断为：①持续牵引的力量促使周围纤维组织的包裹逐渐松动，嵌顿至引流管侧孔内的组织逐渐退出。②嵌顿组织逐渐被牵拉而断裂，对于嵌顿的大网膜组织，轻微的撕裂伴有的出血可自行凝固，缓慢的切割作用下将嵌顿部分组织离断。
2.3 预防措施
2.3.1 减少不必要的引流管放置
有文献报道，腹腔镜胆囊切除术中不放置腹腔引流管能减少术后并发症[9]；急性胆囊炎放置腹腔引流管并不能减少腹腔感染并发症[10]；结肠癌和胃癌术中不放置腹腔引流管是安全可行的[11-12]。因此，预防性引流管的放置并非应作为常规。腹部手术中是否放置引流管需根据医生的偏好及患者多方面因素[13]，但应避免无目的的放置引流管[14]。
2.3.2 注意放置引流管的细节
①放置引流管时其末端避免与网膜、肠脂垂等直接接触；②引流管侧孔修剪时避免过大；③就近原则，避免成角；④腹壁戳孔应适度扩张；⑤引流管放置时间不宜太长，腹腔引流管完成引流或预防作用后，应及时拔除[15]。
总之，灵活应用各种方法来处理难以拔除的引流管，持续重力牵引法适宜于常规方法不能拔除的病例。减少不必要的引流管放置，放置引流管时注意其细节，以及及时拔除引流管则可减少或避免引流管的拔除困难。
腹腔引流是腹部外科最常用和最重要的基本技术之一，正确选择和合理应用引流对外科医师来说至关重要[1]。腹腔引流管在其完成引流或预防作用后需及时拔除，而在拔除过程中偶尔可能遇到引流管拔除困难，尽管临床上少见，但也遇到不能拔除甚至通过手术拔除者[2-3]。因此探讨腹腔引流管拔除困难的原因及处理对策对临床工作具有重要的意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2003年6月至2015年5月期间22例腹腔引流管拔除困难患者的临床资料，其中男16例，女6例；年龄26～72岁，平均45岁。腹腔镜胆囊切除术后1例，开腹胆囊切除术后2例，粘连性肠梗阻剖腹探查术后10例，直肠癌术后5例，阑尾切除术后1例，胃大部分切除术后3例。引流管拔除时间为术后4～7 d者6例，7～10 d者16例。拔除引流管的指征为引流液少于20 mL/d，引流液清亮无脓液或消化液，或胃肠道功能恢复，出血或消化道瘘的风险减小后拔除。
1.2 方法
引流管拔除困难的定义：拔除腹腔引流管时，剪断固定线、常规用力不能拔除或拔除过程中因患者明显疼痛不适不能耐受拔除引流管者考虑为拔除困难，禁止暴力拔除。
对于拔除困难的引流管，首先考虑采用持续牵引法，牵引力度为患者无明显疼痛为度，若患者明显感觉皮肤戳孔处牵扯痛，检查引流管穿出皮肤处有无固定线贯穿缝合至引流管，若存在，需要拆除缝线。若持续5～10 min仍无进展，通过旋转、来回推拉引流管，若反复进行仍不能拔除，或患者明显疼痛不适应放弃该方法。通过上述方法均难以取出，可考虑使用持续重力牵引法：患者稍靠近放置引流管侧床沿平卧或半坐卧位，拆除固定线，用软绳一端固定在引流管上，另一端固定在软包装或塑料包装生理盐水袋上，悬吊于床旁，绳子长度以方便悬吊为度。悬吊方向顺引流管方向，避免与腹壁戳孔处成角导致疼痛。用细绳约束牵引绳于床沿上避免偏移方向，牵引的重量以患者无疼痛或牵引时仅轻有微牵扯感为度，均以250 mL包装生理盐水为初始重量，另用一细绳将悬吊物系于床缘，但让软绳稍微松弛，其目的为避免引流管松动后直接掉至地面，导致嵌顿入引流管或侧孔的组织撕脱。通过悬吊6 h后无进展，可增加100 mL包装生理盐水，再过6 h后无进展，可再增加重量，部分最终增加至500 mL。待引流管脱出后观察有无组织被牵引出，有无出血、渗液及腹痛。通过观察拔除前CT及观察拔除引流管时牵引出的组织，分析腹腔引流管拔除困难的原因。
1.3 结果
本组22例患者中有5例经持续均匀用力牵引5～10 min后拔除；1例发现引流管被固定线缝合，经拆除固定线后拔除；8例通过旋转、来回牵拉或推送引流管拔除。剩余8例通过上述方法仍难以取出（该8例引流管放置时间均在7 d以上且引流液少），遂采用持续重力牵引法，其中有4例在拔管前行CT检查以了解引流管的位置以及有无扭曲；然后以250 mL包装生理盐水为初始重量，有3例6 h后退出了引流管，另5例通过增加重量24 h仍未脱出而最终增加到500 mL后1～6 h退出了引流管，无出血，无腹痛。22例引流管拔除困难的原因为：1例拔除过程中感觉引流口处皮肤明显牵扯痛，仔细探查发现为固定引流管时缝线从引流管穿过；4例发现引流管穿出腹壁处凹陷，拔除时腹壁戳孔卡压感，考虑为戳孔偏小；2例CT检查发现引流管扭曲；通过观察拔除的腹腔引流管侧孔内的组织及从腹壁戳孔脱出的组织，有5例为纤维条索嵌顿至引流管侧孔，4例为大网膜嵌顿至引流管内；6例无法确定原因，初步分析原因可能为腹腔内引流管周围组织嵌顿或纤维组织包裹，在拔除过程中脱出于引流管侧孔。
2 讨论
腹腔引流的目的为预防或治疗，随着近年来的放射介入技术的进步，在腹腔并发症发生后行超声或CT引导下的穿刺引流操作对肠道损伤的风险减小[4-5]，术中不放置引流管成为可能。但对于手术时间长或并发术中大出血等高风险的腹部手术，仍建议放置腹腔引流管[6-7]。
2.1 引流管拔除困难的原因
引流管拔除困难的原因较多，结合本组病例分析，其主要原因包括：①腹壁戳孔过小，术后腹肌痉挛及皮肤切口卡压，术后常伴有引流管腹壁戳孔处疼痛。本组有4例，发现引流管穿出腹壁处明显凹陷，拔除过程中患者感觉腹壁戳孔处疼痛，患者陈述术后引流管处疼痛程度远重于切口，更应考虑此原因。②腹腔内或引流管腹壁固定时不慎被缝住。③腹壁戳孔与腹腔内引流管成角。本组有2例CT发现腹腔引流管腹腔内部分与穿腹壁部分明显成角导致拔除困难。④引流管被周围组织包裹，组织嵌入引流管内口或引流管侧孔（嵌入组织包括网膜、肠壁、腹膜，纤维条索等），通过本组病例的仔细观察，此为引流管拔除困难最可能的原因。观察还发现，此类拔除困难的引流管放置时间过长，本组有16例超过7 d，且引流液少，其原因可能是由于引流液少，放置时间长，其周围组织或纤维条索更易进入到引流管侧孔或包裹。当然，引流管拔除困难可能还有其他原因，需要进一步观察总结。
2.2 引流管拔除困难的处理措施
采取适度用力持续牵引、旋转引流管或向内外推拉引流管，可将引流管周围的粘连松动，让嵌入引流管或其侧孔内的组织松脱，持续牵引过程中感觉引流管突然松动时一般就能轻易拔除。此类方法能拔除可能是由于周围组织对引流管的包裹比较疏松，或者引流管侧孔内的组织比较松弛而未嵌顿。
对于通过上述方法均难以拔除的情况，可考虑持续重力牵引法，此方法简便，易操作。庄荣华等[8]曾报道持续牵引法的应用，为解决拔除腹腔引流管困难提供了参考。笔者对此予以了改进和简化，便于更易应用。其一，将悬吊物改为塑料包装的生理盐水，取材方便，即便引流管拔除悬吊物掉地上也不容易破碎；其二，用一软绳松弛地将悬吊物维系于床沿，避免悬吊物直接掉至地面导致对引流管侧孔内嵌顿组织的撕扯；另外，逐渐增加重量，循序渐进地让嵌顿组织逐渐脱出或断裂，以避免引起出血或组织损伤。根据经验，在适度用力牵拉腹腔引流管时，腹腔内牵扯痛明显或被吸引感，在被牵引出一段引流管后，放松时缩回至腹腔，此类患者尤其适用持续重力牵引法；牵引时注意牵拉方向应顺引流管方向，避免与腹壁之间成角；注意观察引流管脱出的长度，患者有无不适，以及引流情况；拔除后应观察患者的腹部症状及体征，观察有无因拔管导致的损伤并发症。本组行持续重力牵引的患者未见损伤出血等并发症，但因例数偏少，需要更多的实践与观察。
关于持续重力牵引法的原理目前无确定解释，结合本组病例，推断为：①持续牵引的力量促使周围纤维组织的包裹逐渐松动，嵌顿至引流管侧孔内的组织逐渐退出。②嵌顿组织逐渐被牵拉而断裂，对于嵌顿的大网膜组织，轻微的撕裂伴有的出血可自行凝固，缓慢的切割作用下将嵌顿部分组织离断。
2.3 预防措施
2.3.1 减少不必要的引流管放置
有文献报道，腹腔镜胆囊切除术中不放置腹腔引流管能减少术后并发症[9]；急性胆囊炎放置腹腔引流管并不能减少腹腔感染并发症[10]；结肠癌和胃癌术中不放置腹腔引流管是安全可行的[11-12]。因此，预防性引流管的放置并非应作为常规。腹部手术中是否放置引流管需根据医生的偏好及患者多方面因素[13]，但应避免无目的的放置引流管[14]。
2.3.2 注意放置引流管的细节
①放置引流管时其末端避免与网膜、肠脂垂等直接接触；②引流管侧孔修剪时避免过大；③就近原则，避免成角；④腹壁戳孔应适度扩张；⑤引流管放置时间不宜太长，腹腔引流管完成引流或预防作用后，应及时拔除[15]。
总之，灵活应用各种方法来处理难以拔除的引流管，持续重力牵引法适宜于常规方法不能拔除的病例。减少不必要的引流管放置，放置引流管时注意其细节，以及及时拔除引流管则可减少或避免引流管的拔除困难。