引用本文： 孙志为, 冯幸子, 李星逾. 单孔腹腔镜技术在胰腺疾病中的诊治体会. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 403-405. doi: 10.7507/1007-9424.20160107 复制
胰腺由于其特殊的解剖部位及解剖特点，一直是普通外科的手术难点，特别是腹腔镜胰腺手术。随着对胰腺解剖认识的进展以及手术技巧的提高，腹腔镜胰腺手术逐渐成为国内外的研究热点[1]。目前，腹腔镜胰腺手术切除方法主要有Kimura法和warshaw法[2]，但以多孔腔镜胰腺切除为主，单孔腔镜胰腺切除因手术操作难度大，鲜有报道。现就笔者所在医院科室5例行单孔腹腔镜胰腺体尾部切除术患者的临床资料进行总结，分析其可行性及体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
2015年9月至2015年11月期间笔者所在医院科室共行单孔腹腔镜胰腺体尾部切除术5例，患者年龄40～55岁，平均48岁；女4例，男1例。术前行CT、MRI或B超检查提示：胰腺囊腺瘤4例，胰腺炎后胰体尾假性囊肿1例；病灶直径5～7 cm，平均6 cm；血清CEA及CA199均在正常范围内。
1.2 手术方法
5例患者，4例行单孔腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术，其中1例切断脾动静脉，仅保留胃短动静脉；1例行单孔腹腔镜联合脾脏胰体尾切除术。具体手术方法如下。
1.2.1 体位
患者全麻取仰卧位，术者及第2助手位于患者右侧，第1助手位于患者左侧，取脐上约3 cm弧形切口，切口至左向右依次放入5 mm Trocar为辅助操作孔、10 mm Trocar为观察孔及12 mm Trocar为主操作孔。
1.2.2 手术步骤
探查腹腔内脏器有无肿瘤转移病灶。超声刀与Ligasure配合打开胃结肠韧带后，于右锁骨中线与肋弓交汇处下约3 cm处经皮4号丝线穿入腹腔，悬吊胃大弯中点边缘网膜。左锁骨中线与肋弓交汇处下约3 cm处出针至皮肤，腹腔外拉紧丝线两端，腹腔内悬吊胃，充分暴露胰腺全貌。游离脾结肠韧带，充分显露胰腺下缘及脾门。分离胃后壁和胰腺之间的粘连，显露胰腺颈部和胰腺上缘。切开胰腺下缘腹膜，仔细将脾静脉及脾动脉与胰腺实质分离至胰头侧，至胰头部，肿瘤右侧约2 cm根据是否需要保留脾脏，手术略有差别。①保留脾脏及脾血管的胰体尾切除术：继续游离脾动静脉和胰腺之间的间隙，直至胰腺体尾部和脾血管完全游离；用内镜下直线型切割缝合器在肿物近端切断胰体，完整切除胰体尾。②不保留脾血管的远端胰腺切除术：在分出胰体和脾动静脉的间隙后，切断脾动静脉；直线型切割缝合器切断近端胰体后，继续在脾血管后方向胰尾及脾脏分离，于脾门处紧贴胰尾连同脾动静脉切断。移除标本后观察脾脏颜色，如血运正常，则保留脾脏；如明显缺血，则行脾切除术。③胰体尾及脾切除术：如分离至胰尾发现脾门和胰尾之间粘连重，或者术前即考虑同时行脾切除，在分出胰体和脾动静脉的间隙后，切断脾动静脉。直线型切割缝合器切断近端胰体后，掀起胰腺组织，继续在脾血管后方向胰尾及脾脏分离，一并切除脾脏及远端胰腺。
1.3 结果
5例手术均由单孔腹腔镜完成。1例不保留脾血管的远端胰腺切除术患者术后5 d出现不明原因高热，持续了4 d，检查白细胞计数正常，血培养阴性，CT检查未见肺部感染及腹腔感染，脾脏未见梗塞灶，尿路感染相关指标检查结果正常，经对症处理后体温正常，术后12 d出院；余4例患者均于术后6～9 d出院。术后病理报告：4例为胰腺囊腺瘤，1例为胰腺假性囊肿。
2 讨论
1996年Cuschieri等[3]报道了首例腹腔镜胰体尾切除术laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治疗慢性胰腺炎。因胰腺位置特殊，胰腺手术难度大、并发症严重，但随着外科技术与微创器械的发展，腹腔镜胰腺外科手术正逐渐兴盛，目前腹腔镜远端胰腺切除术开展得最多，手术安全性高，实用性强[4]。但SPLDP主要适用于病灶位于胰腺体尾部的良性肿瘤[5]。随着对脾脏免疫功能的进一步深入认识，因此施行保留脾脏的远端胰腺切除术也受到重视[6]。目前绝大多数胰腺手术都可以在腔镜下完成，人们在保证手术安全性的前提下对手术美容效果和创伤范围提出了新的要求，因此经自然腔道微创手术应运而生。笔者结合本组5例患者的实践就手术经验总结如下。
2.1 经脐单孔腹腔镜手术的优点及注意事项
多孔腹腔镜胰体尾切除术常取脐下缘为观察孔（A），主操作孔（B）常位于左锁骨中线与左肋缘交点下3 cm，辅助操作孔（C）位于剑突下、肝圆韧带左侧，辅助操作孔（D）位于左腋前线平脐部水平[7]，较单孔腔镜，打孔数量较多，容易伤及腹腔脏器，术后疤痕明显。经脐单孔腔镜利用肚脐掩盖术后瘢痕，术后美观系数大大增加，而且腹壁切口越少，对腹腔的骚扰越小，术后应激及胃肠功能恢复越快。行经脐单孔腔镜手术放置Trocar时应注意，辅助操作孔及观察孔应尽量靠切口右缘，主操作孔尽量靠近脐部切口左缘，以避免器械腹腔内相互干扰，给术者足够操作空间。术中在行胃悬吊时，尽量选择胃大弯网膜血管较少的部位，且圆针穿过网膜时避免穿通血管及胃壁，以免形成术中大出血或术后胃漏。
2.2 术后胰瘘的预防
胰体尾切除术后胰瘘是困扰我们最大的问题[8]。早期各临床中心定义不同，报道的发生率差异很大[9]。参考国际胰瘘研究小组标准，术后3 d及以后的引流液淀粉酶超过血浆淀粉酶高限的3倍定为胰瘘[10]。预防术后胰瘘需注意以下几方面：①一般根据胰腺厚度选择适合的直线切割闭合器，最常采用3.5 mm钉长；如胰腺增厚、质硬时，可以选用3.8 mm钉长[11]。②夹闭胰腺后应避免移动，以防撕裂胰腺组织。③切断柔软的胰腺时可采用“预压技术”[12]，即在夹闭胰腺后先预压3 min，再切断胰腺组织，继续保持压力2 min后撤除闭合器。通过缓慢预压不至于撕裂胰腺组织，大大降低了术后发生胰瘘的概率。④Kimura法和warshaw法相比，尽管后者相对比前者具有操作简单、手术时间更短、出血更少的优点，但后者术后可能会导致门静脉高压、脾脏梗塞甚至脾脏脓肿等后果[13]。Leemans等[14]认为即使脾脏血运正常，但免疫功能已经受到很大影响。在不保留脾脏血管的胰体尾切除时，术中要密切关注脾脏的颜色变化，若有缺血表现，应果断切除脾脏，预防术后脾梗塞及脾脓肿形成[15]，二次手术会增加患者的经济负担及身体创伤。若患者术后出现原因不明的高热，可暂观察，不必急诊行剖腹探查脾脏切除术。笔者认为，在脾动静脉离断后，虽有胃短血管供血，但脾脏有一过性缺血缺氧状态，细胞坏死，术后吸收热不可避免，可密切观察。
总之，具备熟练的腹腔镜手术操作技能和一定胰腺手术经验的外科医师，在多孔的经验上，开展经脐单孔腹腔镜胰体尾切除术是安全可行的，其中难点主要是协调腹腔内器械的操作角度，操作范围，术者和助手的默契配合也是手术成败不可忽视的环节。
胰腺由于其特殊的解剖部位及解剖特点，一直是普通外科的手术难点，特别是腹腔镜胰腺手术。随着对胰腺解剖认识的进展以及手术技巧的提高，腹腔镜胰腺手术逐渐成为国内外的研究热点[1]。目前，腹腔镜胰腺手术切除方法主要有Kimura法和warshaw法[2]，但以多孔腔镜胰腺切除为主，单孔腔镜胰腺切除因手术操作难度大，鲜有报道。现就笔者所在医院科室5例行单孔腹腔镜胰腺体尾部切除术患者的临床资料进行总结，分析其可行性及体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
2015年9月至2015年11月期间笔者所在医院科室共行单孔腹腔镜胰腺体尾部切除术5例，患者年龄40～55岁，平均48岁；女4例，男1例。术前行CT、MRI或B超检查提示：胰腺囊腺瘤4例，胰腺炎后胰体尾假性囊肿1例；病灶直径5～7 cm，平均6 cm；血清CEA及CA199均在正常范围内。
1.2 手术方法
5例患者，4例行单孔腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术，其中1例切断脾动静脉，仅保留胃短动静脉；1例行单孔腹腔镜联合脾脏胰体尾切除术。具体手术方法如下。
1.2.1 体位
患者全麻取仰卧位，术者及第2助手位于患者右侧，第1助手位于患者左侧，取脐上约3 cm弧形切口，切口至左向右依次放入5 mm Trocar为辅助操作孔、10 mm Trocar为观察孔及12 mm Trocar为主操作孔。
1.2.2 手术步骤
探查腹腔内脏器有无肿瘤转移病灶。超声刀与Ligasure配合打开胃结肠韧带后，于右锁骨中线与肋弓交汇处下约3 cm处经皮4号丝线穿入腹腔，悬吊胃大弯中点边缘网膜。左锁骨中线与肋弓交汇处下约3 cm处出针至皮肤，腹腔外拉紧丝线两端，腹腔内悬吊胃，充分暴露胰腺全貌。游离脾结肠韧带，充分显露胰腺下缘及脾门。分离胃后壁和胰腺之间的粘连，显露胰腺颈部和胰腺上缘。切开胰腺下缘腹膜，仔细将脾静脉及脾动脉与胰腺实质分离至胰头侧，至胰头部，肿瘤右侧约2 cm根据是否需要保留脾脏，手术略有差别。①保留脾脏及脾血管的胰体尾切除术：继续游离脾动静脉和胰腺之间的间隙，直至胰腺体尾部和脾血管完全游离；用内镜下直线型切割缝合器在肿物近端切断胰体，完整切除胰体尾。②不保留脾血管的远端胰腺切除术：在分出胰体和脾动静脉的间隙后，切断脾动静脉；直线型切割缝合器切断近端胰体后，继续在脾血管后方向胰尾及脾脏分离，于脾门处紧贴胰尾连同脾动静脉切断。移除标本后观察脾脏颜色，如血运正常，则保留脾脏；如明显缺血，则行脾切除术。③胰体尾及脾切除术：如分离至胰尾发现脾门和胰尾之间粘连重，或者术前即考虑同时行脾切除，在分出胰体和脾动静脉的间隙后，切断脾动静脉。直线型切割缝合器切断近端胰体后，掀起胰腺组织，继续在脾血管后方向胰尾及脾脏分离，一并切除脾脏及远端胰腺。
1.3 结果
5例手术均由单孔腹腔镜完成。1例不保留脾血管的远端胰腺切除术患者术后5 d出现不明原因高热，持续了4 d，检查白细胞计数正常，血培养阴性，CT检查未见肺部感染及腹腔感染，脾脏未见梗塞灶，尿路感染相关指标检查结果正常，经对症处理后体温正常，术后12 d出院；余4例患者均于术后6～9 d出院。术后病理报告：4例为胰腺囊腺瘤，1例为胰腺假性囊肿。
2 讨论
1996年Cuschieri等[3]报道了首例腹腔镜胰体尾切除术laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治疗慢性胰腺炎。因胰腺位置特殊，胰腺手术难度大、并发症严重，但随着外科技术与微创器械的发展，腹腔镜胰腺外科手术正逐渐兴盛，目前腹腔镜远端胰腺切除术开展得最多，手术安全性高，实用性强[4]。但SPLDP主要适用于病灶位于胰腺体尾部的良性肿瘤[5]。随着对脾脏免疫功能的进一步深入认识，因此施行保留脾脏的远端胰腺切除术也受到重视[6]。目前绝大多数胰腺手术都可以在腔镜下完成，人们在保证手术安全性的前提下对手术美容效果和创伤范围提出了新的要求，因此经自然腔道微创手术应运而生。笔者结合本组5例患者的实践就手术经验总结如下。
2.1 经脐单孔腹腔镜手术的优点及注意事项
多孔腹腔镜胰体尾切除术常取脐下缘为观察孔（A），主操作孔（B）常位于左锁骨中线与左肋缘交点下3 cm，辅助操作孔（C）位于剑突下、肝圆韧带左侧，辅助操作孔（D）位于左腋前线平脐部水平[7]，较单孔腔镜，打孔数量较多，容易伤及腹腔脏器，术后疤痕明显。经脐单孔腔镜利用肚脐掩盖术后瘢痕，术后美观系数大大增加，而且腹壁切口越少，对腹腔的骚扰越小，术后应激及胃肠功能恢复越快。行经脐单孔腔镜手术放置Trocar时应注意，辅助操作孔及观察孔应尽量靠切口右缘，主操作孔尽量靠近脐部切口左缘，以避免器械腹腔内相互干扰，给术者足够操作空间。术中在行胃悬吊时，尽量选择胃大弯网膜血管较少的部位，且圆针穿过网膜时避免穿通血管及胃壁，以免形成术中大出血或术后胃漏。
2.2 术后胰瘘的预防
胰体尾切除术后胰瘘是困扰我们最大的问题[8]。早期各临床中心定义不同，报道的发生率差异很大[9]。参考国际胰瘘研究小组标准，术后3 d及以后的引流液淀粉酶超过血浆淀粉酶高限的3倍定为胰瘘[10]。预防术后胰瘘需注意以下几方面：①一般根据胰腺厚度选择适合的直线切割闭合器，最常采用3.5 mm钉长；如胰腺增厚、质硬时，可以选用3.8 mm钉长[11]。②夹闭胰腺后应避免移动，以防撕裂胰腺组织。③切断柔软的胰腺时可采用“预压技术”[12]，即在夹闭胰腺后先预压3 min，再切断胰腺组织，继续保持压力2 min后撤除闭合器。通过缓慢预压不至于撕裂胰腺组织，大大降低了术后发生胰瘘的概率。④Kimura法和warshaw法相比，尽管后者相对比前者具有操作简单、手术时间更短、出血更少的优点，但后者术后可能会导致门静脉高压、脾脏梗塞甚至脾脏脓肿等后果[13]。Leemans等[14]认为即使脾脏血运正常，但免疫功能已经受到很大影响。在不保留脾脏血管的胰体尾切除时，术中要密切关注脾脏的颜色变化，若有缺血表现，应果断切除脾脏，预防术后脾梗塞及脾脓肿形成[15]，二次手术会增加患者的经济负担及身体创伤。若患者术后出现原因不明的高热，可暂观察，不必急诊行剖腹探查脾脏切除术。笔者认为，在脾动静脉离断后，虽有胃短血管供血，但脾脏有一过性缺血缺氧状态，细胞坏死，术后吸收热不可避免，可密切观察。
总之，具备熟练的腹腔镜手术操作技能和一定胰腺手术经验的外科医师，在多孔的经验上，开展经脐单孔腹腔镜胰体尾切除术是安全可行的，其中难点主要是协调腹腔内器械的操作角度，操作范围，术者和助手的默契配合也是手术成败不可忽视的环节。