引用本文： 何勇, 周文策, 张辉. 胰十二指肠切除术后胰瘘预防的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(12): 1530-1534. doi: 10.7507/1007-9424.20150398 复制
胰腺癌、壶腹周围癌等消化道肿瘤的发病率一直高居不下，胰十二指肠切除术是治疗此类消化道肿瘤的经典手术方式[1]。由于胰十二指肠切除术中切除脏器多，手术时间长，并发症多，严重影响着患者的生存及预后。近年来，随着医疗技术的进步，胰十二指肠切除术后的死亡率已降低到5%以下，但其并发症的发生率仍高达30%～50%，胰瘘作为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，其发生率高达10%～15% [2]，而其他并发症，如出血、腹腔感染、吻合口漏等与胰瘘密切相关，故胰瘘的预防对胰十二指肠切除术后的预后影响巨大[3]。现通过对近年来胰十二指肠切除术后胰瘘防治研究进展进行综述，为以后胰瘘的预防提供一定参考。
1 影响胰十二指肠切除术后胰瘘的因素
了解胰瘘发生的危险因素，有利于我们更好地预防胰瘘。胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素主要可分为以下三类：①疾病因素，如胰腺质地、疾病类型、胰管直径、胰液分泌量等；②手术因素，如术中失血量、手术经验、器械应用、吻合方式的选择、支架的放置等；③患者因素，如年龄、性别、合并症、术前黄疸等[4-5]。
Bartoli等[6]通过对2 644例胰十二指肠切除术后患者的回顾性研究发现，胰瘘的发生与术后疾病类型相关，胰瘘发生率在慢性胰腺炎为5%，胰腺癌为12%，壶腹周围癌为15%，胆管癌为33%。Yeo等[7]报道，胰十二指肠切除术后胰瘘的发生与胰腺组织的硬度相关，53例较硬胰腺组织患者中术后无一例发生胰瘘，而在75例软胰腺组织患者中有19例(25%)术后发生了胰瘘。Mimatsu等[8]、Kawai等[9]及Casadei等[10]的研究也支持胰瘘的发生与胰腺组织的硬度相关。另有文献[11]也报道，高胰腺外分泌是术后胰瘘发生的高危因素。除了胰腺组织和胰液分泌量之外，细小的胰管也被认为是胰瘘的因素之一[10, 12]。Yeh等[13]对131例胰十二指肠切除术后患者的分析结果表明，术前持续的黄疸、术中失血量等对术后胰瘘的发生同样影响较大。此外，高龄（>70岁）等也被认为是危险因素之一[14]。
综观，胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因错综复杂，其主要与胰腺质地较软、胰液分泌过高、胰管直径细小、术中吻合方式、术前持续黄疸等有关。
2 胰瘘的预防
胰瘘的发生主要是由于胰液的高分泌等原因，导致胰蛋白酶原早期被碱性肠液激活，从而消化周围组织及血管，进而流入腹腔，造成胰瘘等严重并发症。因此，为了减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，目前主要从以下方面来预防。
2.1 生长抑素及类似物
胰腺组织中胰液的高分泌量被认为是术后胰瘘发生的高危因素，术后用药物抑制胰腺的外分泌被认为是有效措施之一[2, 15]。生长抑素是经典抑制胰液分泌的药物，Klempa等[16]首先提出了围手术期使用生长抑素降低胰瘘发生率的观点。奥曲肽，是一种八肽生长抑素类似物，相对于生长抑素，有更强、更持久的抑制胰腺分泌的作用。Friess等[17] 1995年首次进行了对奥曲肽的多中心随机对照研究，其结果表明，在胰腺及壶腹肿瘤的患者中，使用生长抑素类似物明显减少了术后并发症(包括胰瘘)的发生；Gouillat等[18]在2001年发表的关于生长抑素类似物对术后胰瘘的双盲随机对照研究中表明，生长抑素类似物减少了胰周引流液中胰酶的浓度和胰液量，也显著降低了术后胰瘘发生率及缩短了住院时间；Allen等[19]通过随机双盲试验认为，生长抑素类似物能有效地抑制胰腺外分泌，能有效地降低术后胰瘘的发生率；Gurusamy等[20]在他们的研究中也推崇术前使用生长抑素类似物，并且对降低术后胰瘘的发生有明显疗效。国内的研究[15, 21-22]也表明生长抑素及类似物能够降低术后胰瘘的发生率。但是也有不同的观点，来自Fernández-Cruz等[11]的一项前瞻性研究表明，生长抑素类似物对于胰腺外分泌的抑制效果不明显，不推荐预期使用；同时McMillan等[23]也表明，生长抑素类似物似乎不能降低术后胰瘘的发生，甚至有加剧术后胰瘘发生的可能，不推荐预防使用；另外还有相关文献[24-25]也有类似报道。不过支持后一种观点的文献并未区分术后胰瘘的原因是胰液的大量分泌还是吻合口漏，吻合口漏更易导致腹腔感染。
目前总的趋势来看，预防性使用生长抑素及类似物对预防胰瘘还是有很大帮助的。随着科学技术不断发展，生长抑素及类似物的疗效还有待大的临床中心进行进一步的前瞻随机对照研究。
2.2 术前减黄
壶腹部周围癌都会不同程度地压迫或堵塞胆管，从而造成黄疸，大部分患者就诊时黄疸已较重。王长友等[26]、牟一平等[27]及董家鸿等[28]的研究表明，血清高胆红素水平可导致肝细胞能量代谢障碍、氧自由基损伤、肠道内胆盐等多种代谢紊乱及损伤，进而导致肝肾损伤、凝血功能障碍、肠道功能失调等全身损害，此类损害会使高胆红素患者术后发生胰瘘等相关并发症的几率增加，同时高胆红素对于患者手术难度的增加、术后并发症的发生、术后恢复等方面有很大影响，因此降低术前胆红素水平有利于患者体质的增强，术后的恢复，同时也减少术后并发症的发生。早在Whipple等[29]手术实践之初，术前减黄的雏形就已形成；经典的Whipple手术首先通过手术方式解除梗阻、充分引流胆汁，待患者肝肾功能、凝血功能等全身状态逐渐恢复后再行根治性手术，这即为术前减黄的雏形。随着科学技术的不断发展，现在已形成了一套健全的术前减黄系统，主要包括内镜下逆行胰胆管造影、经皮经肝穿刺引流等。虽然减黄技术发展日趋成熟，但对于是否行术前减黄及减黄的指标仍存在争议。Van Der Gaag等[30]前瞻性随机对照分析196例行胰十二指肠切除术的患者，其中96例患者直接接受了早期手术，100例接受了术前减黄，结果显示，术后较严重并发症的发生率早期手术组为39%（37例），术前减黄组为74%（75例），早期手术组明显低于术前减黄组（相对风险为0.54，95%可信区间为0.41～0.71，P < 0.001）；手术相关并发症的发生率早期手术组为37%（35例），术前减黄组为47%（48例），2组比较差异无统计学意义（相对风险为0.79，95%可信区间为0.57～1.11，P=0.14）。结论为术前胆管引流增加了术后并发症的发生。Tsai等[31]、Tomazic等[32]及Bhati等[33]回顾性分析他们各自中心的病例，认为术前减黄对术后并发症的发生无明显影响，但目前不作常规推荐，建议直接一期手术治疗。Arkadopoulos等[34]回顾性分析了该中心240例患者，认为即使严重黄疸患者，术前减黄仍然增加了手术时间及术后并发症的发生率。Morris等[35]从经济效益方面分析了术前减黄对患者的影响，认为术前减黄增加了患者的经济负担，降低了经济效益。国内部分专家则保持积极的态度，田伏洲等[36]前瞻性分析了183例患者认为，对于术前胆红素水平较高的老年患者，术前减黄是很有必要的，并且能增加肿瘤切除成功率，降低术后并发症的发生率，并且总结出了术前减黄指征的量化指标，即将患者年龄的3倍与其总胆红素值相加，若结果>380，则选择行术前减黄。虽然目前大部分国外专家不推荐术前减黄，但从我们中心经验来看，正如田伏洲等[36]报道，对于术前胆红素水平较高的老年患者，术前减黄对于术中出血、手术时间的缩短、术后并发症的发生等方面都有利，同时田伏洲等[36]也给了我们一个参考量化标准，能够让我们更好地把握术前减黄的指征，当然其还有待于未来更进一步的随机对照观察。
虽然目前国内外对于术前减黄持怀疑、争论的态度，但是不可否认的是，对于术前高黄疸的患者，减黄对于术后并发症的降低是很有帮助的。
2.3 术中选择合适的吻合方式
2.3.1 胰肠吻合方式
胰瘘的发生主要有两方面的原因，消化液导致胰酶的激活，从而腐蚀吻合口造成吻合口漏；另一方面则是吻合方式，技术的不成熟导致吻合口的裂开，因此术中选择一种良好的吻合方式至关重要。随着技术的不断完善，目前胰肠吻合方式主要有胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合[37-39]。目前认为，术中吻合方式的选择主要参考胰腺残余组织的软硬度、纤维化及主胰管的粗细[40]。Peng等[41]于1996年首创了捆绑式胰肠吻合术，并用于105例病例，结果无一例胰瘘发生，随后他们将其不断完善，已成为一种安全有效的术中吻合方式。Berger等[42]通过前瞻性对照分析了197例患者，比较了胰腺空肠导管对黏膜吻合与胰腺空肠套入式吻合的优劣性，其胰瘘的发生导管对黏膜组23例（24%），套入式吻合组12例（12%），套入式吻合组术后胰瘘的发生率低于导管对黏膜组（P < 0.05）；在硬胰腺组织中仅8例（8%）发生了胰瘘，软胰腺组织中27例（27%）发生了胰瘘，质地较硬的胰腺组织术后胰瘘的发生率低于质地较软的胰腺组织（P < 0.05）；有2例患者死于围手术期，主要原因为术后胰瘘引起的出血及败血症：其结论认为，胰腺空肠套入式吻合能有效降低术后胰瘘的发生，同时软胰腺组织胰瘘的发生率高于硬胰腺组织。You等[43]回顾性分析他们中心近20年病例，对比了不同吻合方式对于术后并发症的影响，认为选择一种合适的吻合方式能有效地降低术后并发症的发生。总之，选择任何一种吻合方式都不仅仅是盲目的选择，而是需要根据术者对吻合方式的熟悉程度和患者术中的实际情况来选择。
2.3.2 胰胃吻合方式
近年来，胰胃吻合成为了除胰肠吻合外的另一选择。尽管胰胃吻合于1946年就被首次提及[44]，但真正开始研究始于近20年，相对于胰肠吻合，其有独特的优点：胃与胰腺相邻，吻合张力小；胰酶在酸性的胃液中无法激活，甚至被灭活，避免吻合口自身消化的发生；胃壁血供丰富，可确保吻合口的愈合；胃壁比空肠壁厚，更保证确切的缝合而不易被切割；可以经胃管对胰腺残端处有效减压[4, 45]等。既然胰胃吻合是胰肠吻合之外的一种选择，两者之间的对比自然成了人们研究的重点内容。1990年Ramesh等[46]首次报道了关于胰肠吻合和胰胃吻合术后吻合口漏的对比研究，结论为胰胃吻合在术后并发症的发生、术后死亡率等方面优于胰肠吻合，虽然该研究中病例较少，但是这开启了讨论的先河。Hallet等[47]系统回顾分析了4个随机对照包括676例患者的研究，结果表明，无论发生胰瘘危险因素高低，相比于胰肠吻合，胰胃吻合降低了术后胰瘘的发生(P < 0.05)，因此认为胰胃吻合能有效降低术后胰瘘的发生，特别是在胰瘘发生高危人群中。其他中心[48-51]也不同程度地回顾了近年来相关随机对照试验，结论一致认为在术后胰瘘的发生方面，胰胃吻合优于胰肠吻合。虽然目前大部分学者认为胰胃吻合较好，但也有对立之声。Grendar等[52]前瞻性随机对照分析了他们中心98例行胰十二指肠切除术患者，其结果显示，胰肠吻合组胰瘘发生率为18%，胰胃吻合组为25%（P=0.40）；术后并发症发生率胰肠吻合组为48%，胰胃吻合组为58%，两者比较差异无统计学意义（P=0.31）。虽然目前胰胃吻合一致叫好，但是它毕竟改变了人体的生理状态，对于长期的并发症仍需进一步研究，同时目前大部分研究均属于回顾性分析，还有待进一步前瞻性研究的验证。
2.4 胰管支架与引流
软胰腺组织能够导致胰十二指肠切除术后更高的胰瘘发生率，其主要原因可能在于术中吻合不能令人满意，同时胰管较细不能很好地进行对和，而支架可以帮助吻合口避开胰腺分泌，同时也能够帮助更加精确地缝合，从而减少胰管的损伤。一项狗的实验[53]表明，支架内引流能够降低吻合口漏。但近年来人们更加推崇的是胰管外引流，将分泌胰液完全引流至体外，防止胰酶被胆汁激活，从而降低吻合口漏。王刚等[54]前瞻性随机对照分析了219例行胰十二指肠切除术的患者，结果表明，胰瘘发生率外引流组为13.6%，内引流组为22.6%（P < 0.05）；胃排空延迟发生率外引流组为10.0%，内引流组为27.5%（P < 0.05），认为外引流较内引流能更好地减少术后胰瘘及其他并发症的发生。Pessaux等[55]进行的前瞻性随机对照研究也得出了相似的结论，认为外引流降低了术后胰瘘并发症的发生率，特别是在胰瘘高危人群中。
虽然外引流降低了术后胰瘘的发生率，但长时间外引流导致胰液的丢失，是否会造成患者机体血糖等变化，因此外引流对机体的利弊还有待于综合性分析，同时拔出引流管的时机问题也值得很好地讨论。
2.5 术后监测
术后监测引流液淀粉酶的变化是预防胰瘘的关键，早期发现胰瘘有利于更好地处理。国际胰腺外科学研究小组[2]认为，术后第3 d开始行引流液的淀粉酶测定有助于了解胰瘘的发生。但近年来，大部分专家推崇术后第1 d开始测定引流液淀粉酶值。Dugalic等[56]回顾性分析了382例患者，认为术后第1 d淀粉酶>1 200 U/L是一个很重要的胰瘘前哨因素；其他文献[57-58]也证实术后第1 d引流液淀粉酶的价值；同时，部分专家[59-61]一直在探索多样化的诊疗手段，认为术后行系统性的CT检查能够发现那些临床症状隐秘、不能用生物学指标诊断的患者，提高胰瘘的诊断率，其成功率高达80%。影像学检查能够配合临床症状、生化检查，提高术后并发症的诊断，进而达到术后的最优化治疗。
3 小结
近年来，胰十二指肠切除术已经成为壶腹周围癌、胰头癌等消化道肿瘤的一种安全有效的手术治疗方式，胰瘘的发生率虽有所下降，但仍然是术后的主要并发症，甚至是死亡的主要因素。随着医疗技术的发展成熟，术后胰瘘预防的研究有了一定发展及进步，但由于能力有限，未将其一一阐述。胰瘘的预防应该是一个综合性过程，术前的预防性用药、减黄、改善患者体质等，术中的精细操作、吻合方式的选择、器械的选择、丰富的经验、术后早期的预防等同等重要，缺一不可，只有很好地做到专于术前、精于术中、勤于术后，贯穿整个围手术期，才能更好地将胰瘘发生率降低甚至消灭，从而降低其他并发症甚至死亡的发生。
胰腺癌、壶腹周围癌等消化道肿瘤的发病率一直高居不下，胰十二指肠切除术是治疗此类消化道肿瘤的经典手术方式[1]。由于胰十二指肠切除术中切除脏器多，手术时间长，并发症多，严重影响着患者的生存及预后。近年来，随着医疗技术的进步，胰十二指肠切除术后的死亡率已降低到5%以下，但其并发症的发生率仍高达30%～50%，胰瘘作为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，其发生率高达10%～15% [2]，而其他并发症，如出血、腹腔感染、吻合口漏等与胰瘘密切相关，故胰瘘的预防对胰十二指肠切除术后的预后影响巨大[3]。现通过对近年来胰十二指肠切除术后胰瘘防治研究进展进行综述，为以后胰瘘的预防提供一定参考。
1 影响胰十二指肠切除术后胰瘘的因素
了解胰瘘发生的危险因素，有利于我们更好地预防胰瘘。胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素主要可分为以下三类：①疾病因素，如胰腺质地、疾病类型、胰管直径、胰液分泌量等；②手术因素，如术中失血量、手术经验、器械应用、吻合方式的选择、支架的放置等；③患者因素，如年龄、性别、合并症、术前黄疸等[4-5]。
Bartoli等[6]通过对2 644例胰十二指肠切除术后患者的回顾性研究发现，胰瘘的发生与术后疾病类型相关，胰瘘发生率在慢性胰腺炎为5%，胰腺癌为12%，壶腹周围癌为15%，胆管癌为33%。Yeo等[7]报道，胰十二指肠切除术后胰瘘的发生与胰腺组织的硬度相关，53例较硬胰腺组织患者中术后无一例发生胰瘘，而在75例软胰腺组织患者中有19例(25%)术后发生了胰瘘。Mimatsu等[8]、Kawai等[9]及Casadei等[10]的研究也支持胰瘘的发生与胰腺组织的硬度相关。另有文献[11]也报道，高胰腺外分泌是术后胰瘘发生的高危因素。除了胰腺组织和胰液分泌量之外，细小的胰管也被认为是胰瘘的因素之一[10, 12]。Yeh等[13]对131例胰十二指肠切除术后患者的分析结果表明，术前持续的黄疸、术中失血量等对术后胰瘘的发生同样影响较大。此外，高龄（>70岁）等也被认为是危险因素之一[14]。
综观，胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因错综复杂，其主要与胰腺质地较软、胰液分泌过高、胰管直径细小、术中吻合方式、术前持续黄疸等有关。
2 胰瘘的预防
胰瘘的发生主要是由于胰液的高分泌等原因，导致胰蛋白酶原早期被碱性肠液激活，从而消化周围组织及血管，进而流入腹腔，造成胰瘘等严重并发症。因此，为了减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，目前主要从以下方面来预防。
2.1 生长抑素及类似物
胰腺组织中胰液的高分泌量被认为是术后胰瘘发生的高危因素，术后用药物抑制胰腺的外分泌被认为是有效措施之一[2, 15]。生长抑素是经典抑制胰液分泌的药物，Klempa等[16]首先提出了围手术期使用生长抑素降低胰瘘发生率的观点。奥曲肽，是一种八肽生长抑素类似物，相对于生长抑素，有更强、更持久的抑制胰腺分泌的作用。Friess等[17] 1995年首次进行了对奥曲肽的多中心随机对照研究，其结果表明，在胰腺及壶腹肿瘤的患者中，使用生长抑素类似物明显减少了术后并发症(包括胰瘘)的发生；Gouillat等[18]在2001年发表的关于生长抑素类似物对术后胰瘘的双盲随机对照研究中表明，生长抑素类似物减少了胰周引流液中胰酶的浓度和胰液量，也显著降低了术后胰瘘发生率及缩短了住院时间；Allen等[19]通过随机双盲试验认为，生长抑素类似物能有效地抑制胰腺外分泌，能有效地降低术后胰瘘的发生率；Gurusamy等[20]在他们的研究中也推崇术前使用生长抑素类似物，并且对降低术后胰瘘的发生有明显疗效。国内的研究[15, 21-22]也表明生长抑素及类似物能够降低术后胰瘘的发生率。但是也有不同的观点，来自Fernández-Cruz等[11]的一项前瞻性研究表明，生长抑素类似物对于胰腺外分泌的抑制效果不明显，不推荐预期使用；同时McMillan等[23]也表明，生长抑素类似物似乎不能降低术后胰瘘的发生，甚至有加剧术后胰瘘发生的可能，不推荐预防使用；另外还有相关文献[24-25]也有类似报道。不过支持后一种观点的文献并未区分术后胰瘘的原因是胰液的大量分泌还是吻合口漏，吻合口漏更易导致腹腔感染。
目前总的趋势来看，预防性使用生长抑素及类似物对预防胰瘘还是有很大帮助的。随着科学技术不断发展，生长抑素及类似物的疗效还有待大的临床中心进行进一步的前瞻随机对照研究。
2.2 术前减黄
壶腹部周围癌都会不同程度地压迫或堵塞胆管，从而造成黄疸，大部分患者就诊时黄疸已较重。王长友等[26]、牟一平等[27]及董家鸿等[28]的研究表明，血清高胆红素水平可导致肝细胞能量代谢障碍、氧自由基损伤、肠道内胆盐等多种代谢紊乱及损伤，进而导致肝肾损伤、凝血功能障碍、肠道功能失调等全身损害，此类损害会使高胆红素患者术后发生胰瘘等相关并发症的几率增加，同时高胆红素对于患者手术难度的增加、术后并发症的发生、术后恢复等方面有很大影响，因此降低术前胆红素水平有利于患者体质的增强，术后的恢复，同时也减少术后并发症的发生。早在Whipple等[29]手术实践之初，术前减黄的雏形就已形成；经典的Whipple手术首先通过手术方式解除梗阻、充分引流胆汁，待患者肝肾功能、凝血功能等全身状态逐渐恢复后再行根治性手术，这即为术前减黄的雏形。随着科学技术的不断发展，现在已形成了一套健全的术前减黄系统，主要包括内镜下逆行胰胆管造影、经皮经肝穿刺引流等。虽然减黄技术发展日趋成熟，但对于是否行术前减黄及减黄的指标仍存在争议。Van Der Gaag等[30]前瞻性随机对照分析196例行胰十二指肠切除术的患者，其中96例患者直接接受了早期手术，100例接受了术前减黄，结果显示，术后较严重并发症的发生率早期手术组为39%（37例），术前减黄组为74%（75例），早期手术组明显低于术前减黄组（相对风险为0.54，95%可信区间为0.41～0.71，P < 0.001）；手术相关并发症的发生率早期手术组为37%（35例），术前减黄组为47%（48例），2组比较差异无统计学意义（相对风险为0.79，95%可信区间为0.57～1.11，P=0.14）。结论为术前胆管引流增加了术后并发症的发生。Tsai等[31]、Tomazic等[32]及Bhati等[33]回顾性分析他们各自中心的病例，认为术前减黄对术后并发症的发生无明显影响，但目前不作常规推荐，建议直接一期手术治疗。Arkadopoulos等[34]回顾性分析了该中心240例患者，认为即使严重黄疸患者，术前减黄仍然增加了手术时间及术后并发症的发生率。Morris等[35]从经济效益方面分析了术前减黄对患者的影响，认为术前减黄增加了患者的经济负担，降低了经济效益。国内部分专家则保持积极的态度，田伏洲等[36]前瞻性分析了183例患者认为，对于术前胆红素水平较高的老年患者，术前减黄是很有必要的，并且能增加肿瘤切除成功率，降低术后并发症的发生率，并且总结出了术前减黄指征的量化指标，即将患者年龄的3倍与其总胆红素值相加，若结果>380，则选择行术前减黄。虽然目前大部分国外专家不推荐术前减黄，但从我们中心经验来看，正如田伏洲等[36]报道，对于术前胆红素水平较高的老年患者，术前减黄对于术中出血、手术时间的缩短、术后并发症的发生等方面都有利，同时田伏洲等[36]也给了我们一个参考量化标准，能够让我们更好地把握术前减黄的指征，当然其还有待于未来更进一步的随机对照观察。
虽然目前国内外对于术前减黄持怀疑、争论的态度，但是不可否认的是，对于术前高黄疸的患者，减黄对于术后并发症的降低是很有帮助的。
2.3 术中选择合适的吻合方式
2.3.1 胰肠吻合方式
胰瘘的发生主要有两方面的原因，消化液导致胰酶的激活，从而腐蚀吻合口造成吻合口漏；另一方面则是吻合方式，技术的不成熟导致吻合口的裂开，因此术中选择一种良好的吻合方式至关重要。随着技术的不断完善，目前胰肠吻合方式主要有胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合[37-39]。目前认为，术中吻合方式的选择主要参考胰腺残余组织的软硬度、纤维化及主胰管的粗细[40]。Peng等[41]于1996年首创了捆绑式胰肠吻合术，并用于105例病例，结果无一例胰瘘发生，随后他们将其不断完善，已成为一种安全有效的术中吻合方式。Berger等[42]通过前瞻性对照分析了197例患者，比较了胰腺空肠导管对黏膜吻合与胰腺空肠套入式吻合的优劣性，其胰瘘的发生导管对黏膜组23例（24%），套入式吻合组12例（12%），套入式吻合组术后胰瘘的发生率低于导管对黏膜组（P < 0.05）；在硬胰腺组织中仅8例（8%）发生了胰瘘，软胰腺组织中27例（27%）发生了胰瘘，质地较硬的胰腺组织术后胰瘘的发生率低于质地较软的胰腺组织（P < 0.05）；有2例患者死于围手术期，主要原因为术后胰瘘引起的出血及败血症：其结论认为，胰腺空肠套入式吻合能有效降低术后胰瘘的发生，同时软胰腺组织胰瘘的发生率高于硬胰腺组织。You等[43]回顾性分析他们中心近20年病例，对比了不同吻合方式对于术后并发症的影响，认为选择一种合适的吻合方式能有效地降低术后并发症的发生。总之，选择任何一种吻合方式都不仅仅是盲目的选择，而是需要根据术者对吻合方式的熟悉程度和患者术中的实际情况来选择。
2.3.2 胰胃吻合方式
近年来，胰胃吻合成为了除胰肠吻合外的另一选择。尽管胰胃吻合于1946年就被首次提及[44]，但真正开始研究始于近20年，相对于胰肠吻合，其有独特的优点：胃与胰腺相邻，吻合张力小；胰酶在酸性的胃液中无法激活，甚至被灭活，避免吻合口自身消化的发生；胃壁血供丰富，可确保吻合口的愈合；胃壁比空肠壁厚，更保证确切的缝合而不易被切割；可以经胃管对胰腺残端处有效减压[4, 45]等。既然胰胃吻合是胰肠吻合之外的一种选择，两者之间的对比自然成了人们研究的重点内容。1990年Ramesh等[46]首次报道了关于胰肠吻合和胰胃吻合术后吻合口漏的对比研究，结论为胰胃吻合在术后并发症的发生、术后死亡率等方面优于胰肠吻合，虽然该研究中病例较少，但是这开启了讨论的先河。Hallet等[47]系统回顾分析了4个随机对照包括676例患者的研究，结果表明，无论发生胰瘘危险因素高低，相比于胰肠吻合，胰胃吻合降低了术后胰瘘的发生(P < 0.05)，因此认为胰胃吻合能有效降低术后胰瘘的发生，特别是在胰瘘发生高危人群中。其他中心[48-51]也不同程度地回顾了近年来相关随机对照试验，结论一致认为在术后胰瘘的发生方面，胰胃吻合优于胰肠吻合。虽然目前大部分学者认为胰胃吻合较好，但也有对立之声。Grendar等[52]前瞻性随机对照分析了他们中心98例行胰十二指肠切除术患者，其结果显示，胰肠吻合组胰瘘发生率为18%，胰胃吻合组为25%（P=0.40）；术后并发症发生率胰肠吻合组为48%，胰胃吻合组为58%，两者比较差异无统计学意义（P=0.31）。虽然目前胰胃吻合一致叫好，但是它毕竟改变了人体的生理状态，对于长期的并发症仍需进一步研究，同时目前大部分研究均属于回顾性分析，还有待进一步前瞻性研究的验证。
2.4 胰管支架与引流
软胰腺组织能够导致胰十二指肠切除术后更高的胰瘘发生率，其主要原因可能在于术中吻合不能令人满意，同时胰管较细不能很好地进行对和，而支架可以帮助吻合口避开胰腺分泌，同时也能够帮助更加精确地缝合，从而减少胰管的损伤。一项狗的实验[53]表明，支架内引流能够降低吻合口漏。但近年来人们更加推崇的是胰管外引流，将分泌胰液完全引流至体外，防止胰酶被胆汁激活，从而降低吻合口漏。王刚等[54]前瞻性随机对照分析了219例行胰十二指肠切除术的患者，结果表明，胰瘘发生率外引流组为13.6%，内引流组为22.6%（P < 0.05）；胃排空延迟发生率外引流组为10.0%，内引流组为27.5%（P < 0.05），认为外引流较内引流能更好地减少术后胰瘘及其他并发症的发生。Pessaux等[55]进行的前瞻性随机对照研究也得出了相似的结论，认为外引流降低了术后胰瘘并发症的发生率，特别是在胰瘘高危人群中。
虽然外引流降低了术后胰瘘的发生率，但长时间外引流导致胰液的丢失，是否会造成患者机体血糖等变化，因此外引流对机体的利弊还有待于综合性分析，同时拔出引流管的时机问题也值得很好地讨论。
2.5 术后监测
术后监测引流液淀粉酶的变化是预防胰瘘的关键，早期发现胰瘘有利于更好地处理。国际胰腺外科学研究小组[2]认为，术后第3 d开始行引流液的淀粉酶测定有助于了解胰瘘的发生。但近年来，大部分专家推崇术后第1 d开始测定引流液淀粉酶值。Dugalic等[56]回顾性分析了382例患者，认为术后第1 d淀粉酶>1 200 U/L是一个很重要的胰瘘前哨因素；其他文献[57-58]也证实术后第1 d引流液淀粉酶的价值；同时，部分专家[59-61]一直在探索多样化的诊疗手段，认为术后行系统性的CT检查能够发现那些临床症状隐秘、不能用生物学指标诊断的患者，提高胰瘘的诊断率，其成功率高达80%。影像学检查能够配合临床症状、生化检查，提高术后并发症的诊断，进而达到术后的最优化治疗。
3 小结
近年来，胰十二指肠切除术已经成为壶腹周围癌、胰头癌等消化道肿瘤的一种安全有效的手术治疗方式，胰瘘的发生率虽有所下降，但仍然是术后的主要并发症，甚至是死亡的主要因素。随着医疗技术的发展成熟，术后胰瘘预防的研究有了一定发展及进步，但由于能力有限，未将其一一阐述。胰瘘的预防应该是一个综合性过程，术前的预防性用药、减黄、改善患者体质等，术中的精细操作、吻合方式的选择、器械的选择、丰富的经验、术后早期的预防等同等重要，缺一不可，只有很好地做到专于术前、精于术中、勤于术后，贯穿整个围手术期，才能更好地将胰瘘发生率降低甚至消灭，从而降低其他并发症甚至死亡的发生。