引用本文： 周强, 柴琛, 杨磊, 李德榜. 结肠冗长症合并结直肠癌17例报道并文献复习. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 485-487. doi: 10.7507/1007-9424.20140117 复制
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统常见的恶性肿瘤，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。近年来其发病率和病死率均呈逐年上升趋势，发病年龄明显提前[1]。在全世界范围内，其发病率居所有恶性肿瘤的第3位，死亡率居第4位[2]。与其他国家相比，我国CRC的发病率和死亡率均处于较低水平，但近年来却呈现不断上升的趋势，目前已位居我国恶性肿瘤死因的第4～5位[3]。CRC是多因素、多步骤、内外因相互作用的结果，关于CRC的合并症多有研究，但结肠冗长症合并CRC却少有报道。笔者对其收治的184例CRC患者中合并结肠冗长症患者的临床资料进行了分析，以期为今后进一步研究提供线索。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月至2012年12月期间于兰州大学第一医院普外一科行手术治疗并经病理学检查证实的184例CRC患者中，合并家族性息肉病恶变2例（1.09%），合并遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）1例（0.54%），合并炎症性肠病1例（0.54%），合并结肠冗长症17例（9.24%），其余163例（88.59%）无明显合并症。合并症中结肠冗长症所占的比例较高（P < 0.05）。17例结肠冗长症患者中，男7例，女10例；年龄17～71岁，平均年龄为48岁。17例患者均有不同程度的便秘病史；便秘病程3～23年，平均13年。术前患者均有服用蒽醌苷类泻药史。术前经结肠气钡灌肠检查诊断为结肠冗长症5例，术中诊断12例。所有病例均行手术治疗。术前均采用化学发光法检测血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9的表达。术中测量结肠的长度，超过正常结肠长度的35%～40%则诊断为结肠冗长症。术后所有患者均行奥沙利铂＋卡培他滨方案化疗4～6个疗程。
1.2 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
1.3 结果
本组17例结肠冗长症合并CRC患者中，术前血清CEA表达阳性12例（70.59％），CA19-9表达阳性4例（23.53％）；在CEA表达阴性患者中CA19-9表达阳性1例（1/5），CA19-9表达阴性患者中CEA表达阳性6例（46.15%）。所有患者均行手术治疗，其中行Dixon术6例，行Miles术5例，行左半结肠切除术2例，行右半结肠切除术2例，行横结肠切除术1例，1例手术未予切除。17例均行手术切除结肠13～80 cm，平均33.8 cm；15例（88.24%）为结肠冗长症Ⅰ型，2例（11.76%）为结肠冗长症Ⅱ型；结肠癌5例，直肠癌12例；Dukes分期：A期3例，B期10例，C期4例。术后病理学检查示：低分化腺癌6例（1例标本部分可见印戒细胞），中-低分化腺癌2例，中分化腺癌4例，中-高分化腺癌1例，高分化腺癌1例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例；TNM分期：TisN0M0 1例，T2N0M0 2例，T3N0M0 4例，T3N1M0 1例，T3N1M1 1例，T3N2M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 2例，T4N3M0 2例。术后发生肺部感染、切口液化1例，腹水1例，肠瘘1例，骶前感染1例。术后17例患者均获随访，随访时间6～12个月，中位数为10个月。随访期间，1例患者于术后1年出现卵巢转移，其余患者在随访期间未出现局部复发及转移。
2 讨论
本组184例CRC患者中合并结肠冗长症17例，占9.24%，高于其他合并症。故笔者针对其临床特点，结合文献讨论结肠冗长症合并顽固性便秘是否为CRC发病的高危因素。
结肠冗长所致的便秘属慢传输型，是由于结肠无力引起的，即结肠动力不良或障碍性便秘。研究[4]认为，结肠冗长性便秘与先天性巨结肠一样，是一种肠神经系统异常性疾病。国外学者[5]采用免疫组织化学染色方法发现，便秘患者结肠黏膜下具有巨大神经节或异位神经细胞。慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）患者结肠壁内的血管活性肠肽（VIP）和P物质（SP）含量下降，5-羟色胺含量升高[6]。有研究[7-8]发现，NO在STC结肠动力紊乱中扮演重要的角色。Tomita等[7]研究了NO在STC患者结肠中的作用，认为NO介导的非肾上腺非胆碱能抑制性神经的增加可以导致STC患者的结肠动力紊乱。童卫东[8]认为，NO是肠神经系统中主要的抑制性神经递质之一，在体内必须通过一氧化氮合酶（NOS）的作用才能生成。STC患者结肠黏膜下神经丛和肌间神经丛的NOS阳性神经元的数量和密度均较正常组织明显增多，黏膜内NO的生成量增加[9]。NO是一种重要的细胞间信息分子，也是炎症反应应答的重要组分，参与血管舒张、神经传递、机体防御等重要生理过程；而大量的NO则会引起病理变化，促进肿瘤的生长和发展[10]。当受到肿瘤、创伤、细菌毒素、炎症介质等刺激时，肠上皮细胞和免疫细胞过度表达诱导型一氧化氮合酶（iNOS），iNOS则进一步催化产生高浓度的NO。研究[11]发现，和邻近正常组织相比，iNOS在结肠腺瘤和结肠癌组织中均呈高表达。
人类结直肠内共生多达103～104个微生物，其种类多达1 000余种。这些内生的微生物群与其宿主形成共生关系，并帮助宿主产生各种必需物质（如合成必需的营养元素、促进微量元素的吸收等）[12]。正常情况下，肠道菌群在体内与外部环境保持着动态平衡，并对人体的健康起着重要作用。而STC患者的这种平衡被打破，导致肠道菌群失调（intestinal dysbacteriosis，ID），表现为肠道菌群在种类、数量、比例、定位和生物学特性上的改变。ID是CRC易感性增高的一个重要因素，因为肠道菌群在许多方面影响肠道黏膜细胞的生理功能，包括黏膜细胞的增殖和分化、参与合成必需营养物质、阻止病原微生物的定植及刺激肠道的免疫功能。这些影响成为CRC发病的危险因素。Sobhani等[13]的研究发现，CRC患者大便中拟杆菌属及普氏菌属的数量较正常人群明显升高；另一项研究[14]也证明，结肠腺瘤患者肠道中梭菌（Dorea spp）和普拉梭菌（Faecalibacterium spp）的数量较正常人群明显升高，而拟杆菌和粪球菌的数量则明显减少。以上研究提示，结肠冗长症导致便秘进而引起的菌群失调与CRC的发病有关。
长期便秘并服用蒽醌苷类泻药可能会诱发结肠黑变病（melanosis coli，MC）[15]。MC系指结肠黏膜固有层巨噬细胞内含有脂褐素的一种黏膜色素沉着性病变，最先由Crureilheir于1829年首先描述，再由Virchow命名并一直沿用至今[16]。本组患者均有不同程度的服用蒽醌苷类泻药史。Tikkanen等[17]报道，对鼠伤寒沙门菌TA98、TA100及TA2637，蒽醌苷类药物具有致突变的作用。Westendorf等[18]对鼠伤寒沙门菌的实验提示，羟基蒽醌苷类药物的吖啶环结构与其致突变作用有关。蒽醌苷类泻药是导致MC最主要的原因，对其的使用一方面可增加结肠上皮细胞的凋亡；另一方面蒽醌苷类泻药本身可与结肠上皮细胞发生作用，甚至会导致结肠上皮细胞的DNA发生改变。所以，蒽醌苷类泻药的使用本身可能增加结肠直肠息肉和CRC的发生[19]。
综上所述，结肠冗长症所致的STC是CRC发病的高危因素，长期便秘可引起结肠内环境改变、肠道菌群紊乱、MC等，这些改变是CRC发生和发展的重要因素。而对长期便秘，患者往往不引起重视，导致发生癌变后才就诊，则就诊时间已较晚，多数在就诊时已为中晚期，因此需给予足够的重视。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统常见的恶性肿瘤，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。近年来其发病率和病死率均呈逐年上升趋势，发病年龄明显提前[1]。在全世界范围内，其发病率居所有恶性肿瘤的第3位，死亡率居第4位[2]。与其他国家相比，我国CRC的发病率和死亡率均处于较低水平，但近年来却呈现不断上升的趋势，目前已位居我国恶性肿瘤死因的第4～5位[3]。CRC是多因素、多步骤、内外因相互作用的结果，关于CRC的合并症多有研究，但结肠冗长症合并CRC却少有报道。笔者对其收治的184例CRC患者中合并结肠冗长症患者的临床资料进行了分析，以期为今后进一步研究提供线索。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月至2012年12月期间于兰州大学第一医院普外一科行手术治疗并经病理学检查证实的184例CRC患者中，合并家族性息肉病恶变2例（1.09%），合并遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）1例（0.54%），合并炎症性肠病1例（0.54%），合并结肠冗长症17例（9.24%），其余163例（88.59%）无明显合并症。合并症中结肠冗长症所占的比例较高（P < 0.05）。17例结肠冗长症患者中，男7例，女10例；年龄17～71岁，平均年龄为48岁。17例患者均有不同程度的便秘病史；便秘病程3～23年，平均13年。术前患者均有服用蒽醌苷类泻药史。术前经结肠气钡灌肠检查诊断为结肠冗长症5例，术中诊断12例。所有病例均行手术治疗。术前均采用化学发光法检测血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9的表达。术中测量结肠的长度，超过正常结肠长度的35%～40%则诊断为结肠冗长症。术后所有患者均行奥沙利铂＋卡培他滨方案化疗4～6个疗程。
1.2 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
1.3 结果
本组17例结肠冗长症合并CRC患者中，术前血清CEA表达阳性12例（70.59％），CA19-9表达阳性4例（23.53％）；在CEA表达阴性患者中CA19-9表达阳性1例（1/5），CA19-9表达阴性患者中CEA表达阳性6例（46.15%）。所有患者均行手术治疗，其中行Dixon术6例，行Miles术5例，行左半结肠切除术2例，行右半结肠切除术2例，行横结肠切除术1例，1例手术未予切除。17例均行手术切除结肠13～80 cm，平均33.8 cm；15例（88.24%）为结肠冗长症Ⅰ型，2例（11.76%）为结肠冗长症Ⅱ型；结肠癌5例，直肠癌12例；Dukes分期：A期3例，B期10例，C期4例。术后病理学检查示：低分化腺癌6例（1例标本部分可见印戒细胞），中-低分化腺癌2例，中分化腺癌4例，中-高分化腺癌1例，高分化腺癌1例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例；TNM分期：TisN0M0 1例，T2N0M0 2例，T3N0M0 4例，T3N1M0 1例，T3N1M1 1例，T3N2M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 2例，T4N3M0 2例。术后发生肺部感染、切口液化1例，腹水1例，肠瘘1例，骶前感染1例。术后17例患者均获随访，随访时间6～12个月，中位数为10个月。随访期间，1例患者于术后1年出现卵巢转移，其余患者在随访期间未出现局部复发及转移。
2 讨论
本组184例CRC患者中合并结肠冗长症17例，占9.24%，高于其他合并症。故笔者针对其临床特点，结合文献讨论结肠冗长症合并顽固性便秘是否为CRC发病的高危因素。
结肠冗长所致的便秘属慢传输型，是由于结肠无力引起的，即结肠动力不良或障碍性便秘。研究[4]认为，结肠冗长性便秘与先天性巨结肠一样，是一种肠神经系统异常性疾病。国外学者[5]采用免疫组织化学染色方法发现，便秘患者结肠黏膜下具有巨大神经节或异位神经细胞。慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）患者结肠壁内的血管活性肠肽（VIP）和P物质（SP）含量下降，5-羟色胺含量升高[6]。有研究[7-8]发现，NO在STC结肠动力紊乱中扮演重要的角色。Tomita等[7]研究了NO在STC患者结肠中的作用，认为NO介导的非肾上腺非胆碱能抑制性神经的增加可以导致STC患者的结肠动力紊乱。童卫东[8]认为，NO是肠神经系统中主要的抑制性神经递质之一，在体内必须通过一氧化氮合酶（NOS）的作用才能生成。STC患者结肠黏膜下神经丛和肌间神经丛的NOS阳性神经元的数量和密度均较正常组织明显增多，黏膜内NO的生成量增加[9]。NO是一种重要的细胞间信息分子，也是炎症反应应答的重要组分，参与血管舒张、神经传递、机体防御等重要生理过程；而大量的NO则会引起病理变化，促进肿瘤的生长和发展[10]。当受到肿瘤、创伤、细菌毒素、炎症介质等刺激时，肠上皮细胞和免疫细胞过度表达诱导型一氧化氮合酶（iNOS），iNOS则进一步催化产生高浓度的NO。研究[11]发现，和邻近正常组织相比，iNOS在结肠腺瘤和结肠癌组织中均呈高表达。
人类结直肠内共生多达103～104个微生物，其种类多达1 000余种。这些内生的微生物群与其宿主形成共生关系，并帮助宿主产生各种必需物质（如合成必需的营养元素、促进微量元素的吸收等）[12]。正常情况下，肠道菌群在体内与外部环境保持着动态平衡，并对人体的健康起着重要作用。而STC患者的这种平衡被打破，导致肠道菌群失调（intestinal dysbacteriosis，ID），表现为肠道菌群在种类、数量、比例、定位和生物学特性上的改变。ID是CRC易感性增高的一个重要因素，因为肠道菌群在许多方面影响肠道黏膜细胞的生理功能，包括黏膜细胞的增殖和分化、参与合成必需营养物质、阻止病原微生物的定植及刺激肠道的免疫功能。这些影响成为CRC发病的危险因素。Sobhani等[13]的研究发现，CRC患者大便中拟杆菌属及普氏菌属的数量较正常人群明显升高；另一项研究[14]也证明，结肠腺瘤患者肠道中梭菌（Dorea spp）和普拉梭菌（Faecalibacterium spp）的数量较正常人群明显升高，而拟杆菌和粪球菌的数量则明显减少。以上研究提示，结肠冗长症导致便秘进而引起的菌群失调与CRC的发病有关。
长期便秘并服用蒽醌苷类泻药可能会诱发结肠黑变病（melanosis coli，MC）[15]。MC系指结肠黏膜固有层巨噬细胞内含有脂褐素的一种黏膜色素沉着性病变，最先由Crureilheir于1829年首先描述，再由Virchow命名并一直沿用至今[16]。本组患者均有不同程度的服用蒽醌苷类泻药史。Tikkanen等[17]报道，对鼠伤寒沙门菌TA98、TA100及TA2637，蒽醌苷类药物具有致突变的作用。Westendorf等[18]对鼠伤寒沙门菌的实验提示，羟基蒽醌苷类药物的吖啶环结构与其致突变作用有关。蒽醌苷类泻药是导致MC最主要的原因，对其的使用一方面可增加结肠上皮细胞的凋亡；另一方面蒽醌苷类泻药本身可与结肠上皮细胞发生作用，甚至会导致结肠上皮细胞的DNA发生改变。所以，蒽醌苷类泻药的使用本身可能增加结肠直肠息肉和CRC的发生[19]。
综上所述，结肠冗长症所致的STC是CRC发病的高危因素，长期便秘可引起结肠内环境改变、肠道菌群紊乱、MC等，这些改变是CRC发生和发展的重要因素。而对长期便秘，患者往往不引起重视，导致发生癌变后才就诊，则就诊时间已较晚，多数在就诊时已为中晚期，因此需给予足够的重视。