引用本文： 沈刘忠, 宋之昭, 胡盛寿, 徐波, 吴永健, 吕锋, 熊辉, 李立环. 一站式复合技术与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗合并糖尿病的多支冠状动脉病变的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(12): 916-922. doi: 10.7507/1007-4848.201707058 复制
不同报道显示，在需进行再血管化治疗的冠状动脉多支病变患者中，25%～30% 患有糖尿病。这部分患者粥样硬化病变更加弥漫严重，再血管化治疗效果不及无糖尿病患者[1-2]。最新的随机对照研究提示，对合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）远期生存率高于经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。该远期生存优势正是基于左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）至前降支（left anterior descending artery，LAD）旁路桥的长期通畅率高（10 年通畅率>90%）[4-5]。然而大隐静脉桥远期通畅率不甚理想，不同报道提示术后 1 年约 20% 桥血管闭塞，术后 5 年通畅率约 60%～70%[6-7]。同时，药物洗脱支架的诞生和介入技术的不断发展完善，PCI 术后靶血管再狭窄率较金属裸支架显著下降（1 年 5%～10%，5 年 20%～25%）[8-9]，对于部分非前降支病变，药物支架植入治疗已可取得近似、甚至优于传统大隐静脉桥的治疗效果[10]。
基于内外科再血管化治疗的优势，1996 年 Angenili 提出了复合冠状动脉血运重建术（hybrid coronary revascularization，HCR）[11]。在外科医师和内科介入医师的紧密配合下对多支病变进行完全再血管化治疗。在配备有影像学设备和外科设备的复合手术室内，采用微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）将左乳内动脉吻合于前降支，其他非前降支病变进行介入治疗。初步临床实践证实，一站式复合技术安全可行，早期随访结果良好[12-13]。但对于该技术在伴有糖尿病患者中的应用结果，及与传统再血管方式疗效比较，目前国内外尚罕有报道。
本研究通过对比接受一站式复合再血管化手术与接受非体外循环冠状动脉旁路移植术 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者术后早期结果及中期主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）发生率，评价一站式复合再血管化手术应用于合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择 2010 年 1 月至 2015 年 1 月共 132 例合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者在阜外医院接受一站式复合再血管化治疗；同期共 2 118 例糖尿病患者行 OPCAB。通过对术前主要危险因素进行 logistic 回归分析计算倾向性评分，采用最邻近配比的方法筛选 264 例 OPCAB 患者与一站式复合再血管化技术患者进行 2∶1 配对。研究总体流程见图 1。本研究中冠状动脉多支病变定义为两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度超过 50%，均通过术前冠状动脉造影确认。糖尿病的诊断标准：（1）糖化血红蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量试验时 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型症状患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。
一站式复合再血管化治疗入选标准如下：（1）无保护左主干病变；前降支严重钙化、完全闭塞、分叉病变等不适合行介入治疗，同时非前降支病变适宜行 PCI 治疗；（2）合并器官功能不全、升主动脉严重钙化、缺乏适宜桥血管材料等行传统 CABG 高危的患者。排除标准：术前造影提示左锁骨下动脉、左乳内动脉狭窄，前降支肌桥，需同期行瓣膜置换、修复或者涉及其他主动脉操作，非前降支病变不适合行 PCI 治疗（新鲜血栓，冠状动脉直径<1.5 mm）。
图1
研究流程图 OPCAB：非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting）；ICU：重症监护室（intensive care unit）
接受 OPCAB 手术的糖尿病患者，纳入匹配的标准为：（1）包括前降支病变的冠状动脉多支病变；（2）前降支通过左乳内动脉旁路移植完成再血管化治疗，非前降支病变通过大隐静脉旁路移植完成再血管化治疗。排除标准为：（1）二次手术；（2）同期实施其它心脏手术；（3）血流动力学不稳定等需急诊手术患者。
1.2 手术方法
一站式复合技术组：手术流程及抗凝策略已在阜外医院既往诸多论著中报道[12, 14-15]。手术在复合手术室内进行，静脉内使用肝素 100～200 U/kg，保持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）在 250～300 s。经胸骨下端小切口直视下游离左乳内动脉备用，常温不停跳下完成与前降支吻合。术毕常规止血关胸。经皮穿刺右股动脉，由介入医师选择引导丝和支架类型。先行冠状动脉造影观察左乳内动脉至前降支旁路，证实其通畅后经胃管给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg 后对非前降支病变行 PCI 治疗。术前持续服用阿司匹林 100 mg/d 至手术当日，停用氯吡格雷至少 5 d。术后第 1 d 若胸腔积液无明显增多即开始抗凝治疗，阿司匹林 300 mg/d 服用 1 个月后改为 100 mg/d 长期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 个月。
OPCAB 手术组：采取正中胸骨切口，在非体外循环下完成桥血管远端吻合，近端吻合借助主动脉侧壁钳完成。术前阿司匹林及氯吡格雷停服至少 5 d；术中左乳内动脉获取前静脉用普通肝素（200 IU/kg）维持手术全程 ACT 长于 300 s，所有桥血管吻合完成后，鱼精蛋白中和肝素，常规止血关胸。术后阿司匹林 100 mg/d 维持终生。
1.3 研究终点指标
本研究主要终点是随访期间的 MACCE 事件，包括全因死亡、心肌梗死、脑血管事件及再血管化事件；次要终点为术后住院结果，包括术后机械通气时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间及术后住院时间，24 h 胸腔引流管引流量、胸腔引流管引流总量及血液制品使用情况等。
1.4 统计学分析
倾向值通过 logistic 回归模型估算得出，进入回归模型的自变量基于之前研究及与结果相关的基础变量中选出[12, 14-15]；应用预设的 SAS 匹配宏程序，对倾向值按小数点后位数从 5 到 1 进行无重复“贪婪”匹配。匹配后两组均衡性使用标准差异值（standard difference，SD）进行评估，<10 认为两组具有较好均衡性[16]。计量资料用均数±标准差（
）表示，计数资料以构成比表示。结果分析统计基于两组匹配性质，连续性结果变量应用 Wilcoxon 秩和检验统计对比、数据以中位数与四分位数间距表示；分类双变量结果变量应用 logistic 回归模型（使用广义评估方程）统计分析、数据以例数及百分比表示；两组中期 MACCE发生率应用 Marginal Cox 模型进行统计评价[17]。所有统计学分析均使用 SAS9.4 统计软件。检验水准ɑ=0.05。
2 结果
2.1 匹配结果
每例接受一站式复合技术患者均成功匹配 2 例 OPCAB 患者，所有纳入匹配模型的基础变量在匹配后均具有较好均衡性（表 1），未纳入匹配模型变量亦有较好均衡性（表 2）。
表1
纳入匹配模型的基础变量（%/
）
表2
未纳入匹配模型的基础变量（%/
）
2.2 手术结果
一站式复合技术组 132 例患者均于复合手术室内行微创左乳内动脉至前降支旁路移植术，非前降支病变 PCI 治疗。平均每例患者支架植入（1.6±0.9）个，平均植入长度（35.2±20.6）mm（表 3）。OPCAB 组 264 例患者均行左乳内动脉至前降支旁路移植，非前降支病变接受大隐静脉桥旁路移植，共完成 563 例大隐静脉旁路吻合，平均远端吻合口（2.1±0.6）个（表 4）。
表3
一站式复合技术组 1 332 例患者再血管化临床资料[例（%）/
]
表4
OPCAB 组 264 例患者再血管化临床资料[例（%）]
2.3 术后早期结果
与 OPCAB 对比，一站式复合技术组术后 ICU 停留时间（P<0.001）及术后机械辅助通气时间（P<0.001）均显著缩短；24 h 胸腔引流管引流量（P<0.001）及胸腔引流管总引流量（P<0.001）均显著减少，同时降低了二次开胸止血比例（P=0.035）。一站式复合技术组术后血制品使用率显著低于 OPCAB 组（P=0.026），红细胞使用率（P=0.014）及血浆使用率（P=0.033）均显著减少。两组术后住院时间（P=0.703）差异无统计学意义（表 5）。
表5
两组术后早期临床结果[例（%）]/中位数（四分位数间距）
2.4 中期随访结果
所有患者于术后 3、6、12 个月通过门诊随访，以后每 6 个月一次，未至门诊复查患者通过电话随访。至 2016 年 7 月，一站式复合技术组及 OPCAB 组患者随访资料均完整。中位随访时间达 40 个月（P=0.834），一站式复合技术组总死亡率与 OPCAB 组患者差异无统计学意义（P=0.716），总体 MACCE 发生率差异无统计学意义（P=0.826，图 2）；随访期间心肌梗死发生率（P=0.338）及再血管化事件发生率（P=0.529）差异均无统计学意义；一站式复合技术组脑血管事件发生率显著低于 OPCAB 组（P=0.029，表 6）。
表6
随访期间 MACCE 事件[例（%）/中位数（四分位数间距）]
图2
随访期间 MACCE 发生率 一站式复合技术组与 OPCAB 组总体 MACCE 事件发生率差异无统计学意义（P=0.826）
3 讨论
复合再血管化技术基于内、外科再血管化治疗的优势对多支病变进行完全再血管化治疗。复合手术室的出现使两种微创再血管化技术可一期完成，避免了患者在手术室、导管室间的转运及二次麻醉，简化了临床操作和抗凝策略，降低了总体费用，早期临床结果也证实该技术安全可行[18]。
较非糖尿病患者而言，糖尿病患者粥样硬化病变更为弥漫，PCI 术后支架内狭窄及新发狭窄的进展迅速，程度更为严重[1]。最新的前瞻性随机对照研究结果提示，对于伴有糖尿病的多支病变患者，CABG 术后心肌梗死发病率显著低于 PCI，远期生存率更高[3]。CABG 的这一优势正是基于左乳内动脉至前降支旁路的极佳远期通畅率[4]。一站式复合技术通过微创 CABG 技术，保留左乳内动脉至前降支旁路的优势，同时通过术中即刻造影评价、确认其质量[19]。本组患者中，1 例因吻合口狭窄、1 例因乳内动脉远端狭窄再次开胸重新吻合（1.5%，2/132）。高质量的左乳内动脉至前降支旁路是一站式复合技术取得与传统 OPCAB 相似的、较低水平的中期死亡率的基础。同时在通畅的左乳内动脉至前降支旁路保护和外科团队全程“stand by”的情况下，PCI 治疗非前降支病变的操作风险可有效降低[18-19]。
随着 PCI 技术的进步及药物支架材料工艺的发展，PCI 治疗非前降支病变的效果不断提高，其中远期再狭窄率已接近甚至低于外科传统大隐静脉旁路桥闭塞率[9-10]。本研究结果也提示，复合技术组中期再血管化事件发生率与 OPCAB 组差异并无统计学意义。
既往大量临床报道提示传统 CABG 术后脑血管事件发生率高于 PCI，且术后早期更为显著[20]。这一不足主要与旁路移植术中需进行系列升主动脉操作及需使用心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB) 相关[21]。OPCAB 虽避免使用 CPB，但术中仍需使用侧壁钳等升主动脉操作，术中搬动心脏暴露靶血管造成灌注血压的波动，也是术后发生脑血管事件的重要危险因素[22]。与 OPCAB 相比，复合技术完全避免了升主动脉操作和对心脏的搬动，可降低术后脑血管事件的发生率。本研究结果即显示一站式复合技术组脑血管事件发生率显著低于 OPCAB 组（0% vs. 3.0%，P=0.029）。同时众多研究提示心脏手术术中、术后微血栓的形成是发生脑血管事件的重要原因[23]。复合技术术后均采用双联抗血小板治疗，其对降低术后脑血管事件发生率也造成潜在影响。考虑到糖尿病患者升主动脉粥样硬化病变更为弥漫显著，复合技术无疑为这部分患者提供了一种崭新有效的再血管化治疗选择。
与 PCI 相比，传统的外科手术创伤较大，从而增加了血制品使用率及量，延长了恢复时间[24]。同时对于合并糖尿病的患者，传统手术后出现切口并发症的风险也相对增加[25]。一站式复合技术通过结合两种微创再血管技术，避免了正中开胸及获取大隐静脉，显著减少创伤，降低了切口并发症的风险，患者术后满意度更高，提高了恢复速度。本研究结果显示一站式复合技术组减少了血制品的使用，同时缩短呼吸机使用及 ICU 滞留时间。目前复合技术围术期抗凝策略的可靠性有效性均已得到理论与实践检验[26]，本研究结果也提示未增加二次开胸止血风险。在临床实践中，大量患者对于传统冠状动脉旁路移植方式需正中开胸、使用 CPB 及获取大隐静脉等产生的创伤有明显抵触，进而影响了心脏团队针对其病情选择最佳再血管化方式的决策。对于这部分患者，一站式复合技术也提供了另一种安全、可行且有效的微创再血管化治疗方式。
该研究属于单中心回顾性研究，虽然倾向值匹配模拟了随机化过程，但仍会导致一定程度的选择偏倚。虽然该研究样本量已属于同类研究之最，相对于传统再血管化治疗方式的对比研究，该研究样本较小，中期随访时间也可能削弱统计学分析效力。进一步验证一站式复合技术的临床效果，需要更多的例数积累及前瞻性临床试验的探索。
综上所述，对于合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者，一站式复合技术提供了另一种安全、有效的治疗选择；与 OPCAB 相比，降低了围术期创伤，获得了相似的中期治疗效果。
不同报道显示，在需进行再血管化治疗的冠状动脉多支病变患者中，25%～30% 患有糖尿病。这部分患者粥样硬化病变更加弥漫严重，再血管化治疗效果不及无糖尿病患者[1-2]。最新的随机对照研究提示，对合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）远期生存率高于经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。该远期生存优势正是基于左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）至前降支（left anterior descending artery，LAD）旁路桥的长期通畅率高（10 年通畅率>90%）[4-5]。然而大隐静脉桥远期通畅率不甚理想，不同报道提示术后 1 年约 20% 桥血管闭塞，术后 5 年通畅率约 60%～70%[6-7]。同时，药物洗脱支架的诞生和介入技术的不断发展完善，PCI 术后靶血管再狭窄率较金属裸支架显著下降（1 年 5%～10%，5 年 20%～25%）[8-9]，对于部分非前降支病变，药物支架植入治疗已可取得近似、甚至优于传统大隐静脉桥的治疗效果[10]。
基于内外科再血管化治疗的优势，1996 年 Angenili 提出了复合冠状动脉血运重建术（hybrid coronary revascularization，HCR）[11]。在外科医师和内科介入医师的紧密配合下对多支病变进行完全再血管化治疗。在配备有影像学设备和外科设备的复合手术室内，采用微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）将左乳内动脉吻合于前降支，其他非前降支病变进行介入治疗。初步临床实践证实，一站式复合技术安全可行，早期随访结果良好[12-13]。但对于该技术在伴有糖尿病患者中的应用结果，及与传统再血管方式疗效比较，目前国内外尚罕有报道。
本研究通过对比接受一站式复合再血管化手术与接受非体外循环冠状动脉旁路移植术 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者术后早期结果及中期主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）发生率，评价一站式复合再血管化手术应用于合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择 2010 年 1 月至 2015 年 1 月共 132 例合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者在阜外医院接受一站式复合再血管化治疗；同期共 2 118 例糖尿病患者行 OPCAB。通过对术前主要危险因素进行 logistic 回归分析计算倾向性评分，采用最邻近配比的方法筛选 264 例 OPCAB 患者与一站式复合再血管化技术患者进行 2∶1 配对。研究总体流程见图 1。本研究中冠状动脉多支病变定义为两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度超过 50%，均通过术前冠状动脉造影确认。糖尿病的诊断标准：（1）糖化血红蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量试验时 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型症状患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。
一站式复合再血管化治疗入选标准如下：（1）无保护左主干病变；前降支严重钙化、完全闭塞、分叉病变等不适合行介入治疗，同时非前降支病变适宜行 PCI 治疗；（2）合并器官功能不全、升主动脉严重钙化、缺乏适宜桥血管材料等行传统 CABG 高危的患者。排除标准：术前造影提示左锁骨下动脉、左乳内动脉狭窄，前降支肌桥，需同期行瓣膜置换、修复或者涉及其他主动脉操作，非前降支病变不适合行 PCI 治疗（新鲜血栓，冠状动脉直径<1.5 mm）。
图1
研究流程图 OPCAB：非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting）；ICU：重症监护室（intensive care unit）
接受 OPCAB 手术的糖尿病患者，纳入匹配的标准为：（1）包括前降支病变的冠状动脉多支病变；（2）前降支通过左乳内动脉旁路移植完成再血管化治疗，非前降支病变通过大隐静脉旁路移植完成再血管化治疗。排除标准为：（1）二次手术；（2）同期实施其它心脏手术；（3）血流动力学不稳定等需急诊手术患者。
1.2 手术方法
一站式复合技术组：手术流程及抗凝策略已在阜外医院既往诸多论著中报道[12, 14-15]。手术在复合手术室内进行，静脉内使用肝素 100～200 U/kg，保持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）在 250～300 s。经胸骨下端小切口直视下游离左乳内动脉备用，常温不停跳下完成与前降支吻合。术毕常规止血关胸。经皮穿刺右股动脉，由介入医师选择引导丝和支架类型。先行冠状动脉造影观察左乳内动脉至前降支旁路，证实其通畅后经胃管给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg 后对非前降支病变行 PCI 治疗。术前持续服用阿司匹林 100 mg/d 至手术当日，停用氯吡格雷至少 5 d。术后第 1 d 若胸腔积液无明显增多即开始抗凝治疗，阿司匹林 300 mg/d 服用 1 个月后改为 100 mg/d 长期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 个月。
OPCAB 手术组：采取正中胸骨切口，在非体外循环下完成桥血管远端吻合，近端吻合借助主动脉侧壁钳完成。术前阿司匹林及氯吡格雷停服至少 5 d；术中左乳内动脉获取前静脉用普通肝素（200 IU/kg）维持手术全程 ACT 长于 300 s，所有桥血管吻合完成后，鱼精蛋白中和肝素，常规止血关胸。术后阿司匹林 100 mg/d 维持终生。
1.3 研究终点指标
本研究主要终点是随访期间的 MACCE 事件，包括全因死亡、心肌梗死、脑血管事件及再血管化事件；次要终点为术后住院结果，包括术后机械通气时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间及术后住院时间，24 h 胸腔引流管引流量、胸腔引流管引流总量及血液制品使用情况等。
1.4 统计学分析
倾向值通过 logistic 回归模型估算得出，进入回归模型的自变量基于之前研究及与结果相关的基础变量中选出[12, 14-15]；应用预设的 SAS 匹配宏程序，对倾向值按小数点后位数从 5 到 1 进行无重复“贪婪”匹配。匹配后两组均衡性使用标准差异值（standard difference，SD）进行评估，<10 认为两组具有较好均衡性[16]。计量资料用均数±标准差（
）表示，计数资料以构成比表示。结果分析统计基于两组匹配性质，连续性结果变量应用 Wilcoxon 秩和检验统计对比、数据以中位数与四分位数间距表示；分类双变量结果变量应用 logistic 回归模型（使用广义评估方程）统计分析、数据以例数及百分比表示；两组中期 MACCE发生率应用 Marginal Cox 模型进行统计评价[17]。所有统计学分析均使用 SAS9.4 统计软件。检验水准ɑ=0.05。
2 结果
2.1 匹配结果
每例接受一站式复合技术患者均成功匹配 2 例 OPCAB 患者，所有纳入匹配模型的基础变量在匹配后均具有较好均衡性（表 1），未纳入匹配模型变量亦有较好均衡性（表 2）。
表1
纳入匹配模型的基础变量（%/
）
表2
未纳入匹配模型的基础变量（%/
）
2.2 手术结果
一站式复合技术组 132 例患者均于复合手术室内行微创左乳内动脉至前降支旁路移植术，非前降支病变 PCI 治疗。平均每例患者支架植入（1.6±0.9）个，平均植入长度（35.2±20.6）mm（表 3）。OPCAB 组 264 例患者均行左乳内动脉至前降支旁路移植，非前降支病变接受大隐静脉桥旁路移植，共完成 563 例大隐静脉旁路吻合，平均远端吻合口（2.1±0.6）个（表 4）。
表3
一站式复合技术组 1 332 例患者再血管化临床资料[例（%）/
]
表4
OPCAB 组 264 例患者再血管化临床资料[例（%）]
2.3 术后早期结果
与 OPCAB 对比，一站式复合技术组术后 ICU 停留时间（P<0.001）及术后机械辅助通气时间（P<0.001）均显著缩短；24 h 胸腔引流管引流量（P<0.001）及胸腔引流管总引流量（P<0.001）均显著减少，同时降低了二次开胸止血比例（P=0.035）。一站式复合技术组术后血制品使用率显著低于 OPCAB 组（P=0.026），红细胞使用率（P=0.014）及血浆使用率（P=0.033）均显著减少。两组术后住院时间（P=0.703）差异无统计学意义（表 5）。
表5
两组术后早期临床结果[例（%）]/中位数（四分位数间距）
2.4 中期随访结果
所有患者于术后 3、6、12 个月通过门诊随访，以后每 6 个月一次，未至门诊复查患者通过电话随访。至 2016 年 7 月，一站式复合技术组及 OPCAB 组患者随访资料均完整。中位随访时间达 40 个月（P=0.834），一站式复合技术组总死亡率与 OPCAB 组患者差异无统计学意义（P=0.716），总体 MACCE 发生率差异无统计学意义（P=0.826，图 2）；随访期间心肌梗死发生率（P=0.338）及再血管化事件发生率（P=0.529）差异均无统计学意义；一站式复合技术组脑血管事件发生率显著低于 OPCAB 组（P=0.029，表 6）。
表6
随访期间 MACCE 事件[例（%）/中位数（四分位数间距）]
图2
随访期间 MACCE 发生率 一站式复合技术组与 OPCAB 组总体 MACCE 事件发生率差异无统计学意义（P=0.826）
3 讨论
复合再血管化技术基于内、外科再血管化治疗的优势对多支病变进行完全再血管化治疗。复合手术室的出现使两种微创再血管化技术可一期完成，避免了患者在手术室、导管室间的转运及二次麻醉，简化了临床操作和抗凝策略，降低了总体费用，早期临床结果也证实该技术安全可行[18]。
较非糖尿病患者而言，糖尿病患者粥样硬化病变更为弥漫，PCI 术后支架内狭窄及新发狭窄的进展迅速，程度更为严重[1]。最新的前瞻性随机对照研究结果提示，对于伴有糖尿病的多支病变患者，CABG 术后心肌梗死发病率显著低于 PCI，远期生存率更高[3]。CABG 的这一优势正是基于左乳内动脉至前降支旁路的极佳远期通畅率[4]。一站式复合技术通过微创 CABG 技术，保留左乳内动脉至前降支旁路的优势，同时通过术中即刻造影评价、确认其质量[19]。本组患者中，1 例因吻合口狭窄、1 例因乳内动脉远端狭窄再次开胸重新吻合（1.5%，2/132）。高质量的左乳内动脉至前降支旁路是一站式复合技术取得与传统 OPCAB 相似的、较低水平的中期死亡率的基础。同时在通畅的左乳内动脉至前降支旁路保护和外科团队全程“stand by”的情况下，PCI 治疗非前降支病变的操作风险可有效降低[18-19]。
随着 PCI 技术的进步及药物支架材料工艺的发展，PCI 治疗非前降支病变的效果不断提高，其中远期再狭窄率已接近甚至低于外科传统大隐静脉旁路桥闭塞率[9-10]。本研究结果也提示，复合技术组中期再血管化事件发生率与 OPCAB 组差异并无统计学意义。
既往大量临床报道提示传统 CABG 术后脑血管事件发生率高于 PCI，且术后早期更为显著[20]。这一不足主要与旁路移植术中需进行系列升主动脉操作及需使用心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB) 相关[21]。OPCAB 虽避免使用 CPB，但术中仍需使用侧壁钳等升主动脉操作，术中搬动心脏暴露靶血管造成灌注血压的波动，也是术后发生脑血管事件的重要危险因素[22]。与 OPCAB 相比，复合技术完全避免了升主动脉操作和对心脏的搬动，可降低术后脑血管事件的发生率。本研究结果即显示一站式复合技术组脑血管事件发生率显著低于 OPCAB 组（0% vs. 3.0%，P=0.029）。同时众多研究提示心脏手术术中、术后微血栓的形成是发生脑血管事件的重要原因[23]。复合技术术后均采用双联抗血小板治疗，其对降低术后脑血管事件发生率也造成潜在影响。考虑到糖尿病患者升主动脉粥样硬化病变更为弥漫显著，复合技术无疑为这部分患者提供了一种崭新有效的再血管化治疗选择。
与 PCI 相比，传统的外科手术创伤较大，从而增加了血制品使用率及量，延长了恢复时间[24]。同时对于合并糖尿病的患者，传统手术后出现切口并发症的风险也相对增加[25]。一站式复合技术通过结合两种微创再血管技术，避免了正中开胸及获取大隐静脉，显著减少创伤，降低了切口并发症的风险，患者术后满意度更高，提高了恢复速度。本研究结果显示一站式复合技术组减少了血制品的使用，同时缩短呼吸机使用及 ICU 滞留时间。目前复合技术围术期抗凝策略的可靠性有效性均已得到理论与实践检验[26]，本研究结果也提示未增加二次开胸止血风险。在临床实践中，大量患者对于传统冠状动脉旁路移植方式需正中开胸、使用 CPB 及获取大隐静脉等产生的创伤有明显抵触，进而影响了心脏团队针对其病情选择最佳再血管化方式的决策。对于这部分患者，一站式复合技术也提供了另一种安全、可行且有效的微创再血管化治疗方式。
该研究属于单中心回顾性研究，虽然倾向值匹配模拟了随机化过程，但仍会导致一定程度的选择偏倚。虽然该研究样本量已属于同类研究之最，相对于传统再血管化治疗方式的对比研究，该研究样本较小，中期随访时间也可能削弱统计学分析效力。进一步验证一站式复合技术的临床效果，需要更多的例数积累及前瞻性临床试验的探索。
综上所述，对于合并糖尿病的冠状动脉多支病变患者，一站式复合技术提供了另一种安全、有效的治疗选择；与 OPCAB 相比，降低了围术期创伤，获得了相似的中期治疗效果。
