引用本文： 王明东, 宁晔, 薛磊, 赵学维. 支气管、隆突和血管成形术治疗局部晚期中央型肺癌. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 244-247. doi: 10.7507/1007-4848.20160058 复制
局部晚期中央型肺癌成形手术通过部分切除+重建的方式以达到最大程度切除病变肺组织和最大程度保留正常肺组织的目的，从而尽可能多的保留肺功能，使部分高龄、肺功能较差的患者获得手术机会。此术式具有难度大，风险高，术后并发症多等特点，但只要病例选择合适，大部分能获得较好疗效。有报道局部晚期中央型肺癌成形手术的5年生存率26%～66%[1-5]。我们回顾性分析了2011年12月至2014年11月在长征医院胸外科行支气管、隆突、血管成形术21例肺癌患者的临床资料，结合文献对成形手术技巧及围手术期管理予以分析总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组行支气管、隆突、血管成形术21例，其中男17例、女4例，年龄（63.2±6.2）岁。胸部CT均提示中央型肺癌。气管镜示：可见支气管内新生物14例，增生性改变7例。其中吸烟16例，烟龄均为10年以上且均为男性。肿瘤大小长径（4.41±1.68）cm。4例患者术前行2～3周期新辅助化疗，其中2例行吉西他滨+顺铂化疗方案，1例行紫杉醇+奈达铂方案，1例行吉西他滨+奈达铂方案。5例患者合并肺不张、阻塞性肺炎，2例合并高血压，1例合并双肺肺气肿、肺大泡。入组病例均无既往肿瘤病史。
1.2 手术方法
全组均采用标准后外侧切口，经左侧或右侧第 5肋间或第5肋床开胸。其中右肺中下叶切除+右上支气管成形+右肺动脉成形+右上肺静脉袖式切除术1例，右肺上叶袖式切除术+右肺动脉成形术 1例，右全肺切除+隆突成形术（心包内处理肺血管）1例，右肺上叶袖式切除术2例，左肺上叶切除+肺动脉成形术2例，右肺上叶切除+支气管成型术5例，左肺上叶袖式切除+肺动脉袖式成形术2例，右肺上叶袖式切除+隆突成形术1例，左肺上叶切除+肺动脉成形术1例，右肺上叶袖式切除+右肺下叶背段楔形切除+上腔静脉成形术1例，左肺下叶切除+支气管成形术1例，右肺中下叶切除+支气管成形术2例，左肺上叶切除+左下肺背段袖式切除术1例。
血管成形主要为肺动脉、肺静脉袖式或成形，关键步骤为心包内或心包外解剖分离出肺动脉干，用鲁米尔套线器阻断，后根据肿瘤侵犯动脉情况行袖式切除或成形术。本组患者中有1例右上肺静脉袖式切除，手术采用心包内游离右上肺静脉，以鲁米尔套线器阻断后，袖式切除上肺静脉肿瘤侵犯部分，残端以4-0 Prolene线端端吻合。其中有1例上腔静脉成形采用大号心耳钳局部钳夹肿瘤粘连的部分上腔静脉，予以游离切除受侵犯的上腔静脉侧壁，缝线修补破损处。血管吻合时可采用4-0 Prolene线全层连续外翻缝合，松开阻断器，如不出血打结，如有出血继续加针缝合。其中肺静脉袖式切除端端吻合时注意血管不要扭曲，以防狭窄及血栓形成。术中可用肝素钠盐水冲洗吻合口，缝合完最后一针轻轻挤压血管排气后收紧缝线。缝合完毕后，如有针眼渗血，注意勿轻易加针缝合止血，用干纱布压迫5～10 min即可止血。缝合过程动作应小心轻柔，以免牵拉后撕裂。血管成形手术术后第1 d常规应用低分子肝素抗凝。
气管、隆突成形术，手术切线与病灶的距离是一重要问题。有作者建议肿瘤患者的切线0.6～2.0 cm之间，1 cm为宜[6]。本组切线在0.5～2.0 cm之间，以1 cm居多（支气管残端术中冰冻及术后石蜡病理均为阴性）。切缘宜用超锋利剪刀修剪干净平整，有利于吻合口对合严密及防止管壁组织嵌入导致吻合口狭窄。吻合口附近气管壁周围组织不要剥离过度，注意保护支气管动脉，以免影响血供，导致吻合瘘。吻合方法我们全部采用全层间断缝合，管腔外打结，针距及边距均为0.3 cm左右，缝线采用4-0抗菌薇乔线。吻合过程注意不断调整针距，不留缝隙，以防缝合后漏气，如有漏气可加针缝合。
麻醉插管除隆突成形采用双管法（2例）即经口插入双腔管，术中吻合气管残端需要，从台上由术者将单腔支气管导管插入手术对侧主支气管内行单肺通气，其余手术均采用经口双腔气管内插管（19例）。
2 结果
手术顺利，无术中死亡病例。术后早期并发症 3例，其中术后支气管胸膜瘘1例，肺部感染不张2例。病理类型：鳞癌20例，腺鳞癌1例，支气管残端均未见癌累及。肿瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期7例，ⅠA期4例，ⅠA期5例，ⅢA期3例，ⅢB期1例。其中T1bN0M0 1例，T1bN1M0 1例，T2aN0M0 7例，T2bN0M0 2例，T2bN1M0 1例，T2bN2M0 2例，T3N0M0 5例，T4N0M0 1例，T4N2M0 1例。手术时间（3.29±0.75）h，住院时间（25.48±22.31）d，清扫淋巴结数量（28.86± 12.44）枚。辅助化疗结果：2例肿瘤肿瘤及肺门纵隔肿大淋巴结体积均明显缩小，其中1例肿瘤长径由化疗前5.2 cm缩小至3.0 cm；其余2例肿瘤及淋巴结未见明显改变。肿瘤切除率100%。
3 讨论
局部晚期中央型肺癌是指肿瘤已经累犯邻近器官和组织，如食管、气管隆突、心包、心脏、大血管等，伴有纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移，但用目前检查方法未发现有远处转移（如骨、脑等转移）的中央型肺癌。目前治疗方法有手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。其中成形手术取得较好效果[7-11]。
对于局部晚期中央型肺癌术前新辅助化疗已被大家认可，本组患者中有4例术前2周行2周期新辅助化疗，其中有2例肿瘤及肺门纵隔肿大淋巴结体积均明显缩小，其余2例肿瘤未见明显改变。有学者提出：新辅助化疗后，血管外膜明显增厚、水肿，正常组织间隙消失，血管外膜无法打开，淋巴结与支气管外膜及周围组织粘连紧密，从而增加手术难度[12]。另外还有学者报道：新辅助化疗确实引起胸膜纤维化和鞘膜增厚并增加肺动脉血管的脆性[13]。本组4例手术过程中血管鞘膜增厚，周围组织水肿较明显，血管游离难度增大，且吻合器切割动脉血管后钉眼有渗血，另外淋巴结与气管外膜及肺动静脉脉粘连较紧密，淋巴结清扫难度增大。另外有国外学者报道术前新辅助化疗会增加术后并发症的发生[14-16]。本组4例患者围手术期均未发生大出血、乳糜胸、支气管胸膜瘘、吻合口狭窄等并发症。术前新辅助化疗对部分患者可以起到缩小肿瘤体积、降低肿瘤临床分期、提高肿瘤完全切除率（本组病例切除率达100%），但是同时也有增加手术难度。因此，是否所有的局部晚期中央型肺癌都需要术前新辅助化疗，尚有争议。
隆突成形麻醉插管选择非常重要，本组隆突成形全部采用双管法，即经口插入双腔管，术中吻合气管残端需要，从台上由术者插入单腔支气管导管至手术对侧主支气管内行单肺通气。有文献报道采用单管法将自制加长单腔支气管导管经口插入手术对侧主支气管内作单肺通气[17]，可节省手术时间。对于单管法，作者及有关报道一致认为，其优势在于该导管较细，不影响气管吻合的操作，节省术中插管时间，但由于管腔过细、呼吸阻力极高，有发生缺氧的可能，且由于呼气期气囊自行回缩，还存在术野血液流入下侧通气肺的可能[18]。麻醉插管时我们建议行纤维支气管镜引导下进行，一是可明确气管内肿瘤侵犯位置，二是可以避免导管挤压肿瘤，以防引起肿瘤气管内外转移（本组病例，气管镜可见支气管内新生物14例，增生性改变7例）。
成形手术创伤大，术后患者疼痛明显，排痰较差，容易引起肺不张、肺部感染等并发症[17]。术后雾化吸入、纤维支气管镜吸痰、有效镇痛必不可少。有文献报道术后局部应用激素可减轻吻合口处水肿及肉芽肿形成，预防吻合口狭窄[19]。其中术后第1 d纤维支气管镜吸痰可镜下喷洒少量激素于吻合口处，以减轻水肿而有利于排痰。有学者提出：肋间神经冷冻治疗对开胸手术后镇痛效果明显，不会对肋间神经造成永久性损害，患者术后肺功能可早期恢复，能有效降低肺部并发症[20-21]。术后止痛本组 16例患者采用静脉镇痛泵法，5例患者采用肋间神经冷冻法。对疼痛显著的6例患者予以吗啡或芬太尼透皮贴止痛。
行肺动脉、肺静脉、上腔静脉成形手术患者，由于手术创伤、凝血机制的激活及肿瘤本身使血液呈高凝状态[22]。加上手术后患者卧床，导致血流缓慢，容易形成血栓。因此患者木后抗凝治疗很重要。本组患者我们常规术后第1 d应用低分子肝素抗凝治疗。本组无血栓栓塞病例。成形手术时间长、创伤大，患者不敢咳嗽排痰，容易引起肺部及胸腔感染。术后应常规足量应用高效广谱抗生素，围手术期行常规每日痰培养，以便及时针对性应用抗生素。本组患者中有1例出现支气管胸膜瘘并发症。有学者曾报道5例支气管胸膜瘘经气管置管冲洗治愈[23]。本组患者我们通过加强营养支持、经气管置管胸腔冲洗、抗感染治疗，患者术后2个月后瘘口愈合，康复出院。支气管胸膜瘘是成形手术的严重并发症之一，我们认为无张力精密缝合和保护吻合口附近支气管动脉是预防其发生的重要因素。国外学者Alessandro等有类似观点[24-25]。
总之，支气管、隆突、血管成形术充分体现了外科治疗肺癌的原则，即最大限度的切除病变肺组织和最大限度的保留健康肺组织，另外，扩大了手术适应证，使部分原本不能切除或需要切除全肺的患者获得了理想的手术效果。
局部晚期中央型肺癌成形手术通过部分切除+重建的方式以达到最大程度切除病变肺组织和最大程度保留正常肺组织的目的，从而尽可能多的保留肺功能，使部分高龄、肺功能较差的患者获得手术机会。此术式具有难度大，风险高，术后并发症多等特点，但只要病例选择合适，大部分能获得较好疗效。有报道局部晚期中央型肺癌成形手术的5年生存率26%～66%[1-5]。我们回顾性分析了2011年12月至2014年11月在长征医院胸外科行支气管、隆突、血管成形术21例肺癌患者的临床资料，结合文献对成形手术技巧及围手术期管理予以分析总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组行支气管、隆突、血管成形术21例，其中男17例、女4例，年龄（63.2±6.2）岁。胸部CT均提示中央型肺癌。气管镜示：可见支气管内新生物14例，增生性改变7例。其中吸烟16例，烟龄均为10年以上且均为男性。肿瘤大小长径（4.41±1.68）cm。4例患者术前行2～3周期新辅助化疗，其中2例行吉西他滨+顺铂化疗方案，1例行紫杉醇+奈达铂方案，1例行吉西他滨+奈达铂方案。5例患者合并肺不张、阻塞性肺炎，2例合并高血压，1例合并双肺肺气肿、肺大泡。入组病例均无既往肿瘤病史。
1.2 手术方法
全组均采用标准后外侧切口，经左侧或右侧第 5肋间或第5肋床开胸。其中右肺中下叶切除+右上支气管成形+右肺动脉成形+右上肺静脉袖式切除术1例，右肺上叶袖式切除术+右肺动脉成形术 1例，右全肺切除+隆突成形术（心包内处理肺血管）1例，右肺上叶袖式切除术2例，左肺上叶切除+肺动脉成形术2例，右肺上叶切除+支气管成型术5例，左肺上叶袖式切除+肺动脉袖式成形术2例，右肺上叶袖式切除+隆突成形术1例，左肺上叶切除+肺动脉成形术1例，右肺上叶袖式切除+右肺下叶背段楔形切除+上腔静脉成形术1例，左肺下叶切除+支气管成形术1例，右肺中下叶切除+支气管成形术2例，左肺上叶切除+左下肺背段袖式切除术1例。
血管成形主要为肺动脉、肺静脉袖式或成形，关键步骤为心包内或心包外解剖分离出肺动脉干，用鲁米尔套线器阻断，后根据肿瘤侵犯动脉情况行袖式切除或成形术。本组患者中有1例右上肺静脉袖式切除，手术采用心包内游离右上肺静脉，以鲁米尔套线器阻断后，袖式切除上肺静脉肿瘤侵犯部分，残端以4-0 Prolene线端端吻合。其中有1例上腔静脉成形采用大号心耳钳局部钳夹肿瘤粘连的部分上腔静脉，予以游离切除受侵犯的上腔静脉侧壁，缝线修补破损处。血管吻合时可采用4-0 Prolene线全层连续外翻缝合，松开阻断器，如不出血打结，如有出血继续加针缝合。其中肺静脉袖式切除端端吻合时注意血管不要扭曲，以防狭窄及血栓形成。术中可用肝素钠盐水冲洗吻合口，缝合完最后一针轻轻挤压血管排气后收紧缝线。缝合完毕后，如有针眼渗血，注意勿轻易加针缝合止血，用干纱布压迫5～10 min即可止血。缝合过程动作应小心轻柔，以免牵拉后撕裂。血管成形手术术后第1 d常规应用低分子肝素抗凝。
气管、隆突成形术，手术切线与病灶的距离是一重要问题。有作者建议肿瘤患者的切线0.6～2.0 cm之间，1 cm为宜[6]。本组切线在0.5～2.0 cm之间，以1 cm居多（支气管残端术中冰冻及术后石蜡病理均为阴性）。切缘宜用超锋利剪刀修剪干净平整，有利于吻合口对合严密及防止管壁组织嵌入导致吻合口狭窄。吻合口附近气管壁周围组织不要剥离过度，注意保护支气管动脉，以免影响血供，导致吻合瘘。吻合方法我们全部采用全层间断缝合，管腔外打结，针距及边距均为0.3 cm左右，缝线采用4-0抗菌薇乔线。吻合过程注意不断调整针距，不留缝隙，以防缝合后漏气，如有漏气可加针缝合。
麻醉插管除隆突成形采用双管法（2例）即经口插入双腔管，术中吻合气管残端需要，从台上由术者将单腔支气管导管插入手术对侧主支气管内行单肺通气，其余手术均采用经口双腔气管内插管（19例）。
2 结果
手术顺利，无术中死亡病例。术后早期并发症 3例，其中术后支气管胸膜瘘1例，肺部感染不张2例。病理类型：鳞癌20例，腺鳞癌1例，支气管残端均未见癌累及。肿瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期7例，ⅠA期4例，ⅠA期5例，ⅢA期3例，ⅢB期1例。其中T1bN0M0 1例，T1bN1M0 1例，T2aN0M0 7例，T2bN0M0 2例，T2bN1M0 1例，T2bN2M0 2例，T3N0M0 5例，T4N0M0 1例，T4N2M0 1例。手术时间（3.29±0.75）h，住院时间（25.48±22.31）d，清扫淋巴结数量（28.86± 12.44）枚。辅助化疗结果：2例肿瘤肿瘤及肺门纵隔肿大淋巴结体积均明显缩小，其中1例肿瘤长径由化疗前5.2 cm缩小至3.0 cm；其余2例肿瘤及淋巴结未见明显改变。肿瘤切除率100%。
3 讨论
局部晚期中央型肺癌是指肿瘤已经累犯邻近器官和组织，如食管、气管隆突、心包、心脏、大血管等，伴有纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移，但用目前检查方法未发现有远处转移（如骨、脑等转移）的中央型肺癌。目前治疗方法有手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。其中成形手术取得较好效果[7-11]。
对于局部晚期中央型肺癌术前新辅助化疗已被大家认可，本组患者中有4例术前2周行2周期新辅助化疗，其中有2例肿瘤及肺门纵隔肿大淋巴结体积均明显缩小，其余2例肿瘤未见明显改变。有学者提出：新辅助化疗后，血管外膜明显增厚、水肿，正常组织间隙消失，血管外膜无法打开，淋巴结与支气管外膜及周围组织粘连紧密，从而增加手术难度[12]。另外还有学者报道：新辅助化疗确实引起胸膜纤维化和鞘膜增厚并增加肺动脉血管的脆性[13]。本组4例手术过程中血管鞘膜增厚，周围组织水肿较明显，血管游离难度增大，且吻合器切割动脉血管后钉眼有渗血，另外淋巴结与气管外膜及肺动静脉脉粘连较紧密，淋巴结清扫难度增大。另外有国外学者报道术前新辅助化疗会增加术后并发症的发生[14-16]。本组4例患者围手术期均未发生大出血、乳糜胸、支气管胸膜瘘、吻合口狭窄等并发症。术前新辅助化疗对部分患者可以起到缩小肿瘤体积、降低肿瘤临床分期、提高肿瘤完全切除率（本组病例切除率达100%），但是同时也有增加手术难度。因此，是否所有的局部晚期中央型肺癌都需要术前新辅助化疗，尚有争议。
隆突成形麻醉插管选择非常重要，本组隆突成形全部采用双管法，即经口插入双腔管，术中吻合气管残端需要，从台上由术者插入单腔支气管导管至手术对侧主支气管内行单肺通气。有文献报道采用单管法将自制加长单腔支气管导管经口插入手术对侧主支气管内作单肺通气[17]，可节省手术时间。对于单管法，作者及有关报道一致认为，其优势在于该导管较细，不影响气管吻合的操作，节省术中插管时间，但由于管腔过细、呼吸阻力极高，有发生缺氧的可能，且由于呼气期气囊自行回缩，还存在术野血液流入下侧通气肺的可能[18]。麻醉插管时我们建议行纤维支气管镜引导下进行，一是可明确气管内肿瘤侵犯位置，二是可以避免导管挤压肿瘤，以防引起肿瘤气管内外转移（本组病例，气管镜可见支气管内新生物14例，增生性改变7例）。
成形手术创伤大，术后患者疼痛明显，排痰较差，容易引起肺不张、肺部感染等并发症[17]。术后雾化吸入、纤维支气管镜吸痰、有效镇痛必不可少。有文献报道术后局部应用激素可减轻吻合口处水肿及肉芽肿形成，预防吻合口狭窄[19]。其中术后第1 d纤维支气管镜吸痰可镜下喷洒少量激素于吻合口处，以减轻水肿而有利于排痰。有学者提出：肋间神经冷冻治疗对开胸手术后镇痛效果明显，不会对肋间神经造成永久性损害，患者术后肺功能可早期恢复，能有效降低肺部并发症[20-21]。术后止痛本组 16例患者采用静脉镇痛泵法，5例患者采用肋间神经冷冻法。对疼痛显著的6例患者予以吗啡或芬太尼透皮贴止痛。
行肺动脉、肺静脉、上腔静脉成形手术患者，由于手术创伤、凝血机制的激活及肿瘤本身使血液呈高凝状态[22]。加上手术后患者卧床，导致血流缓慢，容易形成血栓。因此患者木后抗凝治疗很重要。本组患者我们常规术后第1 d应用低分子肝素抗凝治疗。本组无血栓栓塞病例。成形手术时间长、创伤大，患者不敢咳嗽排痰，容易引起肺部及胸腔感染。术后应常规足量应用高效广谱抗生素，围手术期行常规每日痰培养，以便及时针对性应用抗生素。本组患者中有1例出现支气管胸膜瘘并发症。有学者曾报道5例支气管胸膜瘘经气管置管冲洗治愈[23]。本组患者我们通过加强营养支持、经气管置管胸腔冲洗、抗感染治疗，患者术后2个月后瘘口愈合，康复出院。支气管胸膜瘘是成形手术的严重并发症之一，我们认为无张力精密缝合和保护吻合口附近支气管动脉是预防其发生的重要因素。国外学者Alessandro等有类似观点[24-25]。
总之，支气管、隆突、血管成形术充分体现了外科治疗肺癌的原则，即最大限度的切除病变肺组织和最大限度的保留健康肺组织，另外，扩大了手术适应证，使部分原本不能切除或需要切除全肺的患者获得了理想的手术效果。