引用本文： 甘辉立, 张健群, 冯磊, 孙建超, 王胜洵, 伯平, 周其文. 交叉连锁褥式缝合法修补合并中重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 234-238. doi: 10.7507/1007-4848.20160056 复制
巨型室间隔缺损多是跨部位存在的间隔缺损，如跨膜周部和肌部或嵴部，与主动脉瓣紧密毗邻，多合并有主动脉骑跨，往往没有完整的肌性缝合缘，绝大多数不能通过介入治疗，只能在体外循环直视下以间断褥式缝合或间断褥式加连续缝合修补[1]。间断褥式缝合法修补合并中重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损往往形成残余漏。文献报道室间隔缺损修补术后残余漏的发生率可在3%～33%的范围[2]，使手术效果不尽完美，有的还可能造成机械损伤性溶血[3]或心内膜炎等并发症，影响长期疗效，并给患者及医务人员带来心理困扰。我们将间断褥式缝合法改良为交叉连锁褥式缝合法，以此修补巨型室间隔缺损取得良好效果，大大降低残余漏的发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究入选标准为经超声心动图证实存在直径大于20 mm的巨型室间隔缺损、并经右心导管证实存在中、重度肺动脉高压的患者。2011年2月至2013年4月，本手术组对41例巨型室间隔缺损采用交叉连锁褥式缝合法修补，并回顾性地按交连组患者相同年龄、室间隔缺损大小及部位、肺动脉压及肺循环阻力5项指标1比1配对，选择安贞医院心外科同时期以间断褥式缝合法修补的巨型室间隔缺损41例作为对照组，进行回顾性配对对照分析。全组共纳入82例合并中、重肺动脉高压的巨型室间隔缺损患者，占同期安贞医院3 692例室间隔缺损直视修补手术患者的2.22%，其入院年龄为6～47岁，其中男62例、女20例。全组患者术前均在局部麻醉下进行右心导管术检查。表 1显示两组患者术前人口统计学资料和危险因素，两组之间有可比性。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 手术方法
两组均在全身麻醉下手术，术中置入Swan-Ganz导管监测肺动脉血流动力学。经胸骨正中开胸，肝素化后经双腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，降温至中度低温后阻断升主动脉并灌注冷心脏停搏液，经右心房切口直视下修补室间隔缺损。对照组均全程以间断褥式缝合法将与缺损相应大小的Dacron补片缝合修补室间隔缺损，各缝针之间相互紧密毗邻而不相交。交连组也以褥式缝合法修补，但相邻两针的缝线臂在室间隔缝缘和Dacron补片均相互交叉，这样全部褥式缝合线则交叉连锁成为一个整体，即交叉连锁褥式缝合（图 1）。对照组全程、交连组在室间隔缺损的上、后、下缘均采用4*12的缝线缝合。在室间隔缺的前缘与室间隔嵴部移行区多有深沟性下折区，交连组在此区域改用5*14的缝线以便能深缝，而对照组在相同区域仍采用4*12的缝线间断褥式缝合。两组在修补室间隔缺损完备后以相同方法缝合右房切口、排气复温开放循环，辅助后撤除体外循环。术后交连组与对照组围术期治疗与处理、术后治疗相同。对于本组中部分肺循环阻力高于800 dyne·s·cm-5的患者，分别有6例采用了单向活瓣补片法修补室间隔缺损，但两组的补片缝缘的缝合方法与各组采用的缝合方法相同。
图1
交叉连锁褥式缝合法修补巨型室间隔缺损示意图
1.3 随访
全部82例患者均在术后12个月返回安贞医院门诊进行随防，行超声心动图、心电图及胸部X线平片检查。全部患者均有完整随访资料。
1.4 统计学分析
应用SAS 8.2软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
全组围术期无死亡，均未发生新发房室传导阻滞，均未发生新发永久性心律失常。交连组围手术期发生3例次肺动脉高压危相，对照组围手术期发生5例次肺动脉高压危相，两组差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.709）。两组的肺动脉高压危相均经前列腺素E或I loprost或NO吸入及辅助呼吸支持治疗好转。两组手术组参数见表 2，两组在体外循环时间、主动脉阻断时间、室间隔缺损修补针数及术后肺动脉压方面的差异均无统计学意义。
表2
两组患者术中临床资料比较（术后1周复查超声心动图，对照组13例术后有残余漏，残余漏发生率为31.7% （13/41）。其中一个残余漏11例，2个残余漏2例，共15个残余漏，其中8个残余漏位于室间隔缺损补片上缘，7个位于室间隔缺损补片下后缘，残余漏平均直径（3.3±1.2）mm；交连组均未发现残余漏，残余漏发生率为0% （0/41）。两组差异有统计学意义（χ2=13.164，P=0.0003）。两组各有6例行单向活瓣补片法。在术后1周复查超声心动图，均可发现单向活瓣孔通畅，可见有过隔血流。
2.2 随访结果
两组患者平均随访（18.2±6.1）个月，均无晚期死亡，均未发生新发房室传导阻滞，均未发生新发永久性心律失常。术后12个月超声心动图测定交连组肺动脉压收缩压（46.1±14.3）mm Hg，对照组为（51.2±15.2）mm Hg，两组差异无统计学意义（t=1.565，P=0.122）。术后1年心功能，交连组心功能分级（NYHA）Ⅰ级39例，Ⅱ级2例；对照组心功能Ⅰ级36例，Ⅱ级5例，两组差异无统计学意义（χ2=0.625，P=0.429）。
术后12个月复查超声心动图，对照组中11例术后有残余漏，残余漏发生率为26.8% （11/41）。其中一个残余漏10例，2个残余漏1例，共12个残余漏，其中7个残余漏位于室间隔缺损补片上缘，5个残余漏位于室间隔缺损补片下后缘，残余漏直径为（3.1±1.1）mm。交连组均未发现残余漏，残余漏发生率为0% （0/41），两组差异有统计学意义（χ2 =10.499，P=0.001）。两组各有6例行单向活瓣补片法，在术后12个月复查超声心动图，均发现单向活瓣孔已经闭合，无过隔血流存在。
3 讨论
手术缝合技术不当是发生残余漏的主要原因[4-5]。缝合技术不当主要包括缝针间距太大，缝针太浅，打结不正确，转移缝线不正确，补片过小，直接缝合大缺损以及室缺修补不全[6]。遗漏室间隔缺损也是造成残余漏的常见原因[7]，往往是由于术前检查不仔细，术中未经右心房探查，未探查隔瓣下室间隔缺损，缺损遗漏，未被发现，造成残余漏。与较小的室间隔缺损相比，巨大室间隔缺损具有病理解剖结构复杂、跨多部位存在如跨膜周部和肌部或嵴部、与主动脉瓣紧密毗邻、多合并有主动脉骑跨、往往没有完整的肌性缝合缘等特点[8]，以间断褥式缝合方法进行修补往往发生容易残余漏[9]。
室间隔缺损修补术后的残余漏如果分流量不大，不影响血流动力学，多不用外科或介入处理，可姑息存在；如果分流量大、影响血流动力学的稳定则应再次手术或介入治疗封堵残余漏。在临床所见的残余漏绝大多数为小于5 mm的小残余漏，大多数不需要再次外科或介入干预。文献报道室间隔缺损修补术后残余漏的发生率可在3%～33%的范围[10-11]，但这些报告都是包括小室间隔缺损和巨型室间隔缺损的混杂性报告，没有文献报告巨型室间隔缺损修补术后残余漏专有发生率。有文献报告需要外科或介入再次干预的残余漏的发生率约为0.21%，而这种需要再次干预治疗的残余室间隔缺损直径为（11±7）mm[12]。本研究中对照组41例手术患者的围术期残余漏发生率为31.7% （13/41），共13例15个残余漏，大小为（3.3±1.2）mm，1年后复查超声心动图，对照组中11例术后仍然存在有残余漏，残余漏发生率为26.8% （11/41）。其中一个残余漏10例，2个残余漏1例，共12个残余漏，残余漏直径为（3.1±1.1）mm。说明虽然这些小残余漏有的可以自行闭合，但绝大多数会长期存在。这些残余漏直径均小于5 mm，均不需要再次手术或介入治疗，但因为发生率较高，而且大多数会长期存在，均会给患者和手术医师带来较大的心理困扰。
本研究中对照组发生残余漏的比例高的原因，与患者肺动脉压高、肺循环阻力大有关。对照组与交连组平均肺循环阻力分别为（761±152）dyne·s·cm-5 和（749±169）dyne·s·cm-5，其中有部分患者超过800 dyne·s·cm-5，即10 Wood ? 单位,更何况病例中还包括各3例静息状态下紫绀患者，按照传统观点认为原则上肺阻力>10 Wood ? 单位为手术禁忌[13]，但近年来随着如5型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂这三大类肺动脉高压靶向药物在先心病合病重度肺动脉高压患者中的应用，以及 心外科手术技巧的改进如单向活瓣补片方法的应用， 对这部分患者手术指证已有很大的拓宽，使一批传统方法不能手术治疗的患者也成功地手术治疗[14-15]。
本研究对照组的残余漏的发生原因固然与其纳入的患者均为合并中、重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损有关，但也与间断褥式缝合法修补法的技术本身缺陷有一定关系。间断褥式缝合法修补法的各缝针之间只是相互毗邻，互无联系，在中、重度肺动脉高压、左心室高压异向作用下，这些在心脏停搏、静态下缝置的互无联系的缝针之间就可能出现间隙，因而容易出现残余漏。我们通过简单的技术改进，将相邻缝针的缝线臂相互交叉连锁，这样就可减少残余漏的发生，正如相互手挽手形成的人墙比仅并排而立人桩更能抵御洪涛巨浪的袭击。
巨型室间隔缺损修补术后残余漏发生率没有专门的文献报道，本组报告对照组巨大室间隔缺损修补术后的残余漏发生率约31.7%，发生率高于较小室间隔缺损，分析这种残余漏多发的原因与巨型室间隔缺损本身的结构有关，巨型室间隔缺损的缝缘长，修补针数往往在20多针；其上缘和下后缘往往没有肌性缝缘，组织相对薄弱；加上巨型室间隔缺损常常合并的中、重度肺动脉高压形成对补片缝线的加压撕拉作用，这些因素都是造成巨型室间隔缺损修补术后的残余漏多发的主要原因，这些问题我们通过交叉连锁缝合法加以解决。而巨型室间隔缺损的前缘与室间隔嵴部移行区多有深沟性下折，容易在补片下形成潜沟，交连组在这一区域将缝线改为5*14的缝线以便能深缝，达到消除潜沟的目的。
残余漏的预防关键在于提高修补缝合技术，如缝合间距不宜过宽，每针间应 交错，我们所提畅的交叉连锁缝合法就是相邻缝针之间交错而形成连锁。缝合组织不宜太多或过少，膜部缺损后下角转移针缝合跨度宜偏小（3 mm以内），打结 松紧适度，严防心肌割裂，补片大小适度。术中还应反复张肺仔细检查修补是否完善、有无漏血。另外心脏复跳后可于心脏表面探查有无收缩期震颤，还可行术中食管超声检查，以及时发现残余漏加以修补。
对于直径大于0.5 cm的室缺残余漏,应尽早二次手术，大的残余漏自然闭合的可能性小，因此应早期手术治疗，而对于直径小于0.5 cm的残余漏，可先行保守治疗，小的残余漏有自然闭合的可能。本研究对照组患者术后的残余漏的发生率尽管高，但都小余0.5 cm，不影响血流动力学，无需再次手术或介入治疗。间断褥式缝合法修补巨型室间隔缺损术后残余漏发生率较高，尽管这些残余漏均较小无血流动力学意义，但还是给患者和医生带来心理困扰，应尽量避免，因此我们改良的交叉连锁褥式缝合法值得在巨型室间隔缺损修补术中推广应用。
间断褥式缝合法修补巨型室间隔缺损术后残余漏的发生率较高，尽管这些残余漏均较小、无血流动力学意义，但还是给患者和医生带来心理困扰。交叉连锁褥式缝合法修补合并中、重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损可有效减少残余漏的发生率。
巨型室间隔缺损多是跨部位存在的间隔缺损，如跨膜周部和肌部或嵴部，与主动脉瓣紧密毗邻，多合并有主动脉骑跨，往往没有完整的肌性缝合缘，绝大多数不能通过介入治疗，只能在体外循环直视下以间断褥式缝合或间断褥式加连续缝合修补[1]。间断褥式缝合法修补合并中重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损往往形成残余漏。文献报道室间隔缺损修补术后残余漏的发生率可在3%～33%的范围[2]，使手术效果不尽完美，有的还可能造成机械损伤性溶血[3]或心内膜炎等并发症，影响长期疗效，并给患者及医务人员带来心理困扰。我们将间断褥式缝合法改良为交叉连锁褥式缝合法，以此修补巨型室间隔缺损取得良好效果，大大降低残余漏的发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究入选标准为经超声心动图证实存在直径大于20 mm的巨型室间隔缺损、并经右心导管证实存在中、重度肺动脉高压的患者。2011年2月至2013年4月，本手术组对41例巨型室间隔缺损采用交叉连锁褥式缝合法修补，并回顾性地按交连组患者相同年龄、室间隔缺损大小及部位、肺动脉压及肺循环阻力5项指标1比1配对，选择安贞医院心外科同时期以间断褥式缝合法修补的巨型室间隔缺损41例作为对照组，进行回顾性配对对照分析。全组共纳入82例合并中、重肺动脉高压的巨型室间隔缺损患者，占同期安贞医院3 692例室间隔缺损直视修补手术患者的2.22%，其入院年龄为6～47岁，其中男62例、女20例。全组患者术前均在局部麻醉下进行右心导管术检查。表 1显示两组患者术前人口统计学资料和危险因素，两组之间有可比性。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 手术方法
两组均在全身麻醉下手术，术中置入Swan-Ganz导管监测肺动脉血流动力学。经胸骨正中开胸，肝素化后经双腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，降温至中度低温后阻断升主动脉并灌注冷心脏停搏液，经右心房切口直视下修补室间隔缺损。对照组均全程以间断褥式缝合法将与缺损相应大小的Dacron补片缝合修补室间隔缺损，各缝针之间相互紧密毗邻而不相交。交连组也以褥式缝合法修补，但相邻两针的缝线臂在室间隔缝缘和Dacron补片均相互交叉，这样全部褥式缝合线则交叉连锁成为一个整体，即交叉连锁褥式缝合（图 1）。对照组全程、交连组在室间隔缺损的上、后、下缘均采用4*12的缝线缝合。在室间隔缺的前缘与室间隔嵴部移行区多有深沟性下折区，交连组在此区域改用5*14的缝线以便能深缝，而对照组在相同区域仍采用4*12的缝线间断褥式缝合。两组在修补室间隔缺损完备后以相同方法缝合右房切口、排气复温开放循环，辅助后撤除体外循环。术后交连组与对照组围术期治疗与处理、术后治疗相同。对于本组中部分肺循环阻力高于800 dyne·s·cm-5的患者，分别有6例采用了单向活瓣补片法修补室间隔缺损，但两组的补片缝缘的缝合方法与各组采用的缝合方法相同。
图1
交叉连锁褥式缝合法修补巨型室间隔缺损示意图
1.3 随访
全部82例患者均在术后12个月返回安贞医院门诊进行随防，行超声心动图、心电图及胸部X线平片检查。全部患者均有完整随访资料。
1.4 统计学分析
应用SAS 8.2软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
全组围术期无死亡，均未发生新发房室传导阻滞，均未发生新发永久性心律失常。交连组围手术期发生3例次肺动脉高压危相，对照组围手术期发生5例次肺动脉高压危相，两组差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.709）。两组的肺动脉高压危相均经前列腺素E或I loprost或NO吸入及辅助呼吸支持治疗好转。两组手术组参数见表 2，两组在体外循环时间、主动脉阻断时间、室间隔缺损修补针数及术后肺动脉压方面的差异均无统计学意义。
表2
两组患者术中临床资料比较（术后1周复查超声心动图，对照组13例术后有残余漏，残余漏发生率为31.7% （13/41）。其中一个残余漏11例，2个残余漏2例，共15个残余漏，其中8个残余漏位于室间隔缺损补片上缘，7个位于室间隔缺损补片下后缘，残余漏平均直径（3.3±1.2）mm；交连组均未发现残余漏，残余漏发生率为0% （0/41）。两组差异有统计学意义（χ2=13.164，P=0.0003）。两组各有6例行单向活瓣补片法。在术后1周复查超声心动图，均可发现单向活瓣孔通畅，可见有过隔血流。
2.2 随访结果
两组患者平均随访（18.2±6.1）个月，均无晚期死亡，均未发生新发房室传导阻滞，均未发生新发永久性心律失常。术后12个月超声心动图测定交连组肺动脉压收缩压（46.1±14.3）mm Hg，对照组为（51.2±15.2）mm Hg，两组差异无统计学意义（t=1.565，P=0.122）。术后1年心功能，交连组心功能分级（NYHA）Ⅰ级39例，Ⅱ级2例；对照组心功能Ⅰ级36例，Ⅱ级5例，两组差异无统计学意义（χ2=0.625，P=0.429）。
术后12个月复查超声心动图，对照组中11例术后有残余漏，残余漏发生率为26.8% （11/41）。其中一个残余漏10例，2个残余漏1例，共12个残余漏，其中7个残余漏位于室间隔缺损补片上缘，5个残余漏位于室间隔缺损补片下后缘，残余漏直径为（3.1±1.1）mm。交连组均未发现残余漏，残余漏发生率为0% （0/41），两组差异有统计学意义（χ2 =10.499，P=0.001）。两组各有6例行单向活瓣补片法，在术后12个月复查超声心动图，均发现单向活瓣孔已经闭合，无过隔血流存在。
3 讨论
手术缝合技术不当是发生残余漏的主要原因[4-5]。缝合技术不当主要包括缝针间距太大，缝针太浅，打结不正确，转移缝线不正确，补片过小，直接缝合大缺损以及室缺修补不全[6]。遗漏室间隔缺损也是造成残余漏的常见原因[7]，往往是由于术前检查不仔细，术中未经右心房探查，未探查隔瓣下室间隔缺损，缺损遗漏，未被发现，造成残余漏。与较小的室间隔缺损相比，巨大室间隔缺损具有病理解剖结构复杂、跨多部位存在如跨膜周部和肌部或嵴部、与主动脉瓣紧密毗邻、多合并有主动脉骑跨、往往没有完整的肌性缝合缘等特点[8]，以间断褥式缝合方法进行修补往往发生容易残余漏[9]。
室间隔缺损修补术后的残余漏如果分流量不大，不影响血流动力学，多不用外科或介入处理，可姑息存在；如果分流量大、影响血流动力学的稳定则应再次手术或介入治疗封堵残余漏。在临床所见的残余漏绝大多数为小于5 mm的小残余漏，大多数不需要再次外科或介入干预。文献报道室间隔缺损修补术后残余漏的发生率可在3%～33%的范围[10-11]，但这些报告都是包括小室间隔缺损和巨型室间隔缺损的混杂性报告，没有文献报告巨型室间隔缺损修补术后残余漏专有发生率。有文献报告需要外科或介入再次干预的残余漏的发生率约为0.21%，而这种需要再次干预治疗的残余室间隔缺损直径为（11±7）mm[12]。本研究中对照组41例手术患者的围术期残余漏发生率为31.7% （13/41），共13例15个残余漏，大小为（3.3±1.2）mm，1年后复查超声心动图，对照组中11例术后仍然存在有残余漏，残余漏发生率为26.8% （11/41）。其中一个残余漏10例，2个残余漏1例，共12个残余漏，残余漏直径为（3.1±1.1）mm。说明虽然这些小残余漏有的可以自行闭合，但绝大多数会长期存在。这些残余漏直径均小于5 mm，均不需要再次手术或介入治疗，但因为发生率较高，而且大多数会长期存在，均会给患者和手术医师带来较大的心理困扰。
本研究中对照组发生残余漏的比例高的原因，与患者肺动脉压高、肺循环阻力大有关。对照组与交连组平均肺循环阻力分别为（761±152）dyne·s·cm-5 和（749±169）dyne·s·cm-5，其中有部分患者超过800 dyne·s·cm-5，即10 Wood ? 单位,更何况病例中还包括各3例静息状态下紫绀患者，按照传统观点认为原则上肺阻力>10 Wood ? 单位为手术禁忌[13]，但近年来随着如5型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂这三大类肺动脉高压靶向药物在先心病合病重度肺动脉高压患者中的应用，以及 心外科手术技巧的改进如单向活瓣补片方法的应用， 对这部分患者手术指证已有很大的拓宽，使一批传统方法不能手术治疗的患者也成功地手术治疗[14-15]。
本研究对照组的残余漏的发生原因固然与其纳入的患者均为合并中、重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损有关，但也与间断褥式缝合法修补法的技术本身缺陷有一定关系。间断褥式缝合法修补法的各缝针之间只是相互毗邻，互无联系，在中、重度肺动脉高压、左心室高压异向作用下，这些在心脏停搏、静态下缝置的互无联系的缝针之间就可能出现间隙，因而容易出现残余漏。我们通过简单的技术改进，将相邻缝针的缝线臂相互交叉连锁，这样就可减少残余漏的发生，正如相互手挽手形成的人墙比仅并排而立人桩更能抵御洪涛巨浪的袭击。
巨型室间隔缺损修补术后残余漏发生率没有专门的文献报道，本组报告对照组巨大室间隔缺损修补术后的残余漏发生率约31.7%，发生率高于较小室间隔缺损，分析这种残余漏多发的原因与巨型室间隔缺损本身的结构有关，巨型室间隔缺损的缝缘长，修补针数往往在20多针；其上缘和下后缘往往没有肌性缝缘，组织相对薄弱；加上巨型室间隔缺损常常合并的中、重度肺动脉高压形成对补片缝线的加压撕拉作用，这些因素都是造成巨型室间隔缺损修补术后的残余漏多发的主要原因，这些问题我们通过交叉连锁缝合法加以解决。而巨型室间隔缺损的前缘与室间隔嵴部移行区多有深沟性下折，容易在补片下形成潜沟，交连组在这一区域将缝线改为5*14的缝线以便能深缝，达到消除潜沟的目的。
残余漏的预防关键在于提高修补缝合技术，如缝合间距不宜过宽，每针间应 交错，我们所提畅的交叉连锁缝合法就是相邻缝针之间交错而形成连锁。缝合组织不宜太多或过少，膜部缺损后下角转移针缝合跨度宜偏小（3 mm以内），打结 松紧适度，严防心肌割裂，补片大小适度。术中还应反复张肺仔细检查修补是否完善、有无漏血。另外心脏复跳后可于心脏表面探查有无收缩期震颤，还可行术中食管超声检查，以及时发现残余漏加以修补。
对于直径大于0.5 cm的室缺残余漏,应尽早二次手术，大的残余漏自然闭合的可能性小，因此应早期手术治疗，而对于直径小于0.5 cm的残余漏，可先行保守治疗，小的残余漏有自然闭合的可能。本研究对照组患者术后的残余漏的发生率尽管高，但都小余0.5 cm，不影响血流动力学，无需再次手术或介入治疗。间断褥式缝合法修补巨型室间隔缺损术后残余漏发生率较高，尽管这些残余漏均较小无血流动力学意义，但还是给患者和医生带来心理困扰，应尽量避免，因此我们改良的交叉连锁褥式缝合法值得在巨型室间隔缺损修补术中推广应用。
间断褥式缝合法修补巨型室间隔缺损术后残余漏的发生率较高，尽管这些残余漏均较小、无血流动力学意义，但还是给患者和医生带来心理困扰。交叉连锁褥式缝合法修补合并中、重度肺动脉高压的巨型室间隔缺损可有效减少残余漏的发生率。
