急性跟腱断裂是临床常见肌腱损伤类型之一，治疗目标是使患者尽快恢复至伤前运动水平[1-2]。手术是常用治疗方案，主要包括传统开放术式和微创手术。前者虽有效，但创伤较大，易伴发切口感染、软组织粘连等并发症[3]。微创手术对跟腱周围血供破坏较小，切口并发症少，患者术后恢复快[4]，但术中存在腓肠神经损伤风险，主要原因为腓肠神经解剖位置存在较大变异及术中非直视下穿刺针穿刺[5-6]。一旦腓肠神经损伤，患者会出现足外侧缘感觉异常，表现为短暂或长期麻木与刺痛感，影响生活质量。因此，了解腓肠神经解剖结构具有重要临床意义[7-8]。
为避免损伤腓肠神经，有学者提出超声引导下或者通过关节镜直视下手术，但此两项技术对术者超声辨别能力与关节镜操作技能要求较高，学习曲线较长[6，9-10]。王瑞强等[11]利用小隐静脉与腓肠神经伴行的解剖关系，在术前使用超声进行标记，同时在小腿内侧进行经皮穿刺。但上述方法手术中均未对腓肠神经进行保护，在穿刺过程中仍依赖术者操作经验。
通道辅助微创吻合技术（channel assisted minimally invasive repair，CAMIR）是跟腱微创治疗领域的一项创新突破，术中运用特制保护套筒构建缝合通道，确保整个缝合操作在通道内完成，有效隔离并保护腓肠神经，操作简便[12]。但是术中保护套筒与腓肠神经位置关系尚不明确，为此我们基于成人尸体标本模拟CAMIR治疗急性跟腱断裂，探究两者空间位置关系，进一步探讨该技术安全性与可行性。报告如下。
1 材料及方法
1.1 实验标本及器械
选取12具成年下肢标本，由郑州仁济医院解剖教研室提供。供体男8具、女4具，年龄（68.0±11.6）岁，体质量（68.83±4.80）kg。左下肢6具，右下肢6具。无下肢外伤史或体征，体表无手术瘢痕。
CAMIR吻合系统（河北爱能生物科技股份有限公司），包括固定导向包、辅助手术工具包和缝合针线包。其中，固定导向包含1个跟腱吻合器，由一对内侧臂和一对外侧臂连接而成用于夹持断裂的跟腱腱体。辅助手术工具包含2枚近端保护套筒、2枚跟骨保护套筒、2枚腱鞘切割器（双面侧刃尖锥）、1枚钻孔针（直径3 mm、长度20 cm）、1枚顶针、1枚缝合针中线过线套筒、1枚缝合针偏心过线套筒。缝合针线包含1枚带线单针和1枚带线双针。
1.2 实验方法
参照手术俯卧位固定标本，于跟腱中线上距离跟腱止点近端4 cm处作一2 cm长横切口。将CAMIR跟腱吻合器在腱周鞘膜内向跟腱近端植入，在外侧臂两侧沿外臂引导孔，各在内、外侧皮肤表面作一长5 mm钳式切口，通过外臂引导孔置入保护套筒以及长1.5 cm双面侧刃尖锥，钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断端远、近方向推移跟腱吻合器，用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘1.0～1.5 cm，沿尖锥旋入通道定位套筒，使套筒进入内臂，建立缝合通道。带线双针通过中心过线套筒后整体向远端平移跟腱吻合器，完成近端抓持。见图1。
图1
CAMIR 缝合跟腱操作示意图
a. 手术切口；b. 跟腱吻合器置入后整体外观；c. 移除跟腱吻合器后，未发现腓肠神经存在激惹情况；d、e. 保护套筒将腓肠神经完全隔离；f. 缝线安全完成对跟腱近端的抓持
Figure1. Schematic diagram of CAMIR technique for Achilles tendon suturinga. Surgical incision; b. Appearance after insertion of the Achilles tendon anastomotic device; c. No irritation of the sural nerve observed after removal of the anastomotic device; d, e. The protective channel completely isolated the sural nerve; f. The proximal end of the Achilles tendon was safely grasped by suture
在保留套筒基础上，沿跟腱内侧纵形切开皮肤，仔细分离皮下组织，游离腓肠神经，直视下观察保护套筒与腓肠神经位置关系，记录保护套筒与跟骨结节位置关系。腓肠神经损伤定义为缝线、套筒、尖锥刺穿腓肠神经。跟骨结节位置相对固定，不受手术操作影响，研究选择其作为测量参照物。跟腱吻合器固定于尸体标本后，使用数显游标卡尺（烟台市绿林工具有限公司）测量腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离（D1）、保护套筒与跟骨止点垂直距离（D2）、腓肠神经与保护套筒水平距离（D3）。见图2。
图2
测量指标示意图
Figure2.
Schematic diagram of measurement indicators
2 结果
解剖可见腓肠神经与保护套筒空间位置关系不固定，腓肠神经可位于保护套筒上方（8具）或下方（4具）。见图3。在内、外侧保护套筒建立缝合通道后，缝线顺利穿过缝合通道，完成对跟腱近端的抓持，整个缝合过程均在缝合通道即保护套筒内进行，12具标本均未发生腓肠神经损伤。
图3
解剖观察示腓肠神经位于保护套筒上方（左）或下方（右）
Figure3.
The sural nerve was located above (left)/below (right) the protective channel
测量示腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为（105.67±14.94）mm（84～128 mm），保护套筒与跟骨止点垂直距离为（93.2±9.57）mm（82.1～108.9 mm），腓肠神经与保护套筒水平距离（0.31±0.14）mm（0.1～0.5）mm。见表1。
表1
12 具标本观测结果
Table1.
Observation results of 12 specimens
3 讨论
CAMIR腓肠神经保护机制为当双面侧刃尖锥刺破腱鞘时，腓肠神经被隔离在缝合通道之外，保护套筒同时从跟腱吻合器内、外侧旋入进而构建缝合通道，只要穿刺带线过程在缝合通道内进行，就不会出现腓肠神经损伤情况[12-14]。整个缝合过程中，穿刺针被严格限制在预先构建的缝合通道内，从根本上避免了与腓肠神经的接触，从而彻底避免对神经组织产生激惹风险。Li等[15]报道了68例急性跟腱断裂患者，分别采用CAMIR及经皮穿刺技术修复，前者术中均无腓肠神经损伤发生，而后者出现5例腓肠神经损伤。
本研究中，我们选取跟骨结节作为参照点，测量腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离（D1）、保护套筒与跟骨止点垂直距离（D2）、腓肠神经与保护套筒水平距离（D3）。其中，D1测量旨在判断腓肠神经位置，反映腓肠神经位置的变异情况；D2则反映CAMIR跟腱吻合器置入后保护通道相对位置；D3反映缝合通道与腓肠神经空间距离。既往研究表明腓肠神经与跟腱外侧缘交点位置存在显著变异 [16-18]，提示可能造成CAMIR缝合术中腓肠神经损伤。回顾既往研究，Blackmon等[19]指出腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为8～10 cm；Porter等[20]报道该距离平均为9.61 cm；Yammine等[21]通过综合分析7项尸体解剖研究结果，得出该距离为（9.91±0.67）cm，强调了腓肠神经位置高度变异性。但是经本研究解剖观测，我们发现无论保护套筒置于腓肠神经之上或之下，均未见缝线穿透缝合通道触及或刺激腓肠神经现象。值得注意的是，本研究测量的腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为（105.67±14.94）mm，与前述研究存在一定差异，也从一方面进一步明确了腓肠神经位置存在较大变异，即腓肠神经与跟腱外侧缘交点位置并不固定，约在跟腱全长55%位置[16]。该结果提示临床实践中需高度重视个体差异，以确保手术精准性和安全性。此外，本研究结果显示的保护套筒与腓肠神经之间存在一种非固定且保持适当间距动态关系，也体现了CAMIR能够灵活应对腓肠神经高度变异性，确保手术操作安全性。
综上述，本研究通过解剖观测明确了CAMIR治疗急性跟腱断裂时能保护腓肠神经，有效降低损伤风险。但由于尸体标本有限，且仅观测跟腱体部断裂，对于其他类型的跟腱断裂（如跟腱止点撕脱、腱腹联合处断裂等）有待进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国人民解放军总医院第四医学中心临床试验医学伦理委员会批准（2023KY094-KS001）
作者贡献声明 王中鹤：临床数据收集，文章撰写及修改；陈华、曹文豪、齐红哲：解剖实验设计及指导实施；孙丽君、李连华：检验实验数据可靠性；陈辰、刘浩宇、孔令通：解剖实验数据采集；陈华：对文章的知识性内容作批评性审阅
急性跟腱断裂是临床常见肌腱损伤类型之一，治疗目标是使患者尽快恢复至伤前运动水平[1-2]。手术是常用治疗方案，主要包括传统开放术式和微创手术。前者虽有效，但创伤较大，易伴发切口感染、软组织粘连等并发症[3]。微创手术对跟腱周围血供破坏较小，切口并发症少，患者术后恢复快[4]，但术中存在腓肠神经损伤风险，主要原因为腓肠神经解剖位置存在较大变异及术中非直视下穿刺针穿刺[5-6]。一旦腓肠神经损伤，患者会出现足外侧缘感觉异常，表现为短暂或长期麻木与刺痛感，影响生活质量。因此，了解腓肠神经解剖结构具有重要临床意义[7-8]。
为避免损伤腓肠神经，有学者提出超声引导下或者通过关节镜直视下手术，但此两项技术对术者超声辨别能力与关节镜操作技能要求较高，学习曲线较长[6，9-10]。王瑞强等[11]利用小隐静脉与腓肠神经伴行的解剖关系，在术前使用超声进行标记，同时在小腿内侧进行经皮穿刺。但上述方法手术中均未对腓肠神经进行保护，在穿刺过程中仍依赖术者操作经验。
通道辅助微创吻合技术（channel assisted minimally invasive repair，CAMIR）是跟腱微创治疗领域的一项创新突破，术中运用特制保护套筒构建缝合通道，确保整个缝合操作在通道内完成，有效隔离并保护腓肠神经，操作简便[12]。但是术中保护套筒与腓肠神经位置关系尚不明确，为此我们基于成人尸体标本模拟CAMIR治疗急性跟腱断裂，探究两者空间位置关系，进一步探讨该技术安全性与可行性。报告如下。
1 材料及方法
1.1 实验标本及器械
选取12具成年下肢标本，由郑州仁济医院解剖教研室提供。供体男8具、女4具，年龄（68.0±11.6）岁，体质量（68.83±4.80）kg。左下肢6具，右下肢6具。无下肢外伤史或体征，体表无手术瘢痕。
CAMIR吻合系统（河北爱能生物科技股份有限公司），包括固定导向包、辅助手术工具包和缝合针线包。其中，固定导向包含1个跟腱吻合器，由一对内侧臂和一对外侧臂连接而成用于夹持断裂的跟腱腱体。辅助手术工具包含2枚近端保护套筒、2枚跟骨保护套筒、2枚腱鞘切割器（双面侧刃尖锥）、1枚钻孔针（直径3 mm、长度20 cm）、1枚顶针、1枚缝合针中线过线套筒、1枚缝合针偏心过线套筒。缝合针线包含1枚带线单针和1枚带线双针。
1.2 实验方法
参照手术俯卧位固定标本，于跟腱中线上距离跟腱止点近端4 cm处作一2 cm长横切口。将CAMIR跟腱吻合器在腱周鞘膜内向跟腱近端植入，在外侧臂两侧沿外臂引导孔，各在内、外侧皮肤表面作一长5 mm钳式切口，通过外臂引导孔置入保护套筒以及长1.5 cm双面侧刃尖锥，钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断端远、近方向推移跟腱吻合器，用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘1.0～1.5 cm，沿尖锥旋入通道定位套筒，使套筒进入内臂，建立缝合通道。带线双针通过中心过线套筒后整体向远端平移跟腱吻合器，完成近端抓持。见图1。
图1
CAMIR 缝合跟腱操作示意图
a. 手术切口；b. 跟腱吻合器置入后整体外观；c. 移除跟腱吻合器后，未发现腓肠神经存在激惹情况；d、e. 保护套筒将腓肠神经完全隔离；f. 缝线安全完成对跟腱近端的抓持
Figure1. Schematic diagram of CAMIR technique for Achilles tendon suturinga. Surgical incision; b. Appearance after insertion of the Achilles tendon anastomotic device; c. No irritation of the sural nerve observed after removal of the anastomotic device; d, e. The protective channel completely isolated the sural nerve; f. The proximal end of the Achilles tendon was safely grasped by suture
在保留套筒基础上，沿跟腱内侧纵形切开皮肤，仔细分离皮下组织，游离腓肠神经，直视下观察保护套筒与腓肠神经位置关系，记录保护套筒与跟骨结节位置关系。腓肠神经损伤定义为缝线、套筒、尖锥刺穿腓肠神经。跟骨结节位置相对固定，不受手术操作影响，研究选择其作为测量参照物。跟腱吻合器固定于尸体标本后，使用数显游标卡尺（烟台市绿林工具有限公司）测量腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离（D1）、保护套筒与跟骨止点垂直距离（D2）、腓肠神经与保护套筒水平距离（D3）。见图2。
图2
测量指标示意图
Figure2.
Schematic diagram of measurement indicators
2 结果
解剖可见腓肠神经与保护套筒空间位置关系不固定，腓肠神经可位于保护套筒上方（8具）或下方（4具）。见图3。在内、外侧保护套筒建立缝合通道后，缝线顺利穿过缝合通道，完成对跟腱近端的抓持，整个缝合过程均在缝合通道即保护套筒内进行，12具标本均未发生腓肠神经损伤。
图3
解剖观察示腓肠神经位于保护套筒上方（左）或下方（右）
Figure3.
The sural nerve was located above (left)/below (right) the protective channel
测量示腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为（105.67±14.94）mm（84～128 mm），保护套筒与跟骨止点垂直距离为（93.2±9.57）mm（82.1～108.9 mm），腓肠神经与保护套筒水平距离（0.31±0.14）mm（0.1～0.5）mm。见表1。
表1
12 具标本观测结果
Table1.
Observation results of 12 specimens
3 讨论
CAMIR腓肠神经保护机制为当双面侧刃尖锥刺破腱鞘时，腓肠神经被隔离在缝合通道之外，保护套筒同时从跟腱吻合器内、外侧旋入进而构建缝合通道，只要穿刺带线过程在缝合通道内进行，就不会出现腓肠神经损伤情况[12-14]。整个缝合过程中，穿刺针被严格限制在预先构建的缝合通道内，从根本上避免了与腓肠神经的接触，从而彻底避免对神经组织产生激惹风险。Li等[15]报道了68例急性跟腱断裂患者，分别采用CAMIR及经皮穿刺技术修复，前者术中均无腓肠神经损伤发生，而后者出现5例腓肠神经损伤。
本研究中，我们选取跟骨结节作为参照点，测量腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离（D1）、保护套筒与跟骨止点垂直距离（D2）、腓肠神经与保护套筒水平距离（D3）。其中，D1测量旨在判断腓肠神经位置，反映腓肠神经位置的变异情况；D2则反映CAMIR跟腱吻合器置入后保护通道相对位置；D3反映缝合通道与腓肠神经空间距离。既往研究表明腓肠神经与跟腱外侧缘交点位置存在显著变异 [16-18]，提示可能造成CAMIR缝合术中腓肠神经损伤。回顾既往研究，Blackmon等[19]指出腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为8～10 cm；Porter等[20]报道该距离平均为9.61 cm；Yammine等[21]通过综合分析7项尸体解剖研究结果，得出该距离为（9.91±0.67）cm，强调了腓肠神经位置高度变异性。但是经本研究解剖观测，我们发现无论保护套筒置于腓肠神经之上或之下，均未见缝线穿透缝合通道触及或刺激腓肠神经现象。值得注意的是，本研究测量的腓肠神经与跟腱外侧缘交点至跟骨止点距离为（105.67±14.94）mm，与前述研究存在一定差异，也从一方面进一步明确了腓肠神经位置存在较大变异，即腓肠神经与跟腱外侧缘交点位置并不固定，约在跟腱全长55%位置[16]。该结果提示临床实践中需高度重视个体差异，以确保手术精准性和安全性。此外，本研究结果显示的保护套筒与腓肠神经之间存在一种非固定且保持适当间距动态关系，也体现了CAMIR能够灵活应对腓肠神经高度变异性，确保手术操作安全性。
综上述，本研究通过解剖观测明确了CAMIR治疗急性跟腱断裂时能保护腓肠神经，有效降低损伤风险。但由于尸体标本有限，且仅观测跟腱体部断裂，对于其他类型的跟腱断裂（如跟腱止点撕脱、腱腹联合处断裂等）有待进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国人民解放军总医院第四医学中心临床试验医学伦理委员会批准（2023KY094-KS001）
作者贡献声明 王中鹤：临床数据收集，文章撰写及修改；陈华、曹文豪、齐红哲：解剖实验设计及指导实施；孙丽君、李连华：检验实验数据可靠性；陈辰、刘浩宇、孔令通：解剖实验数据采集；陈华：对文章的知识性内容作批评性审阅
