引用本文： 刘秉承, 胡志奇. 精准化治疗五例头面颈部巨大丛状神经纤维瘤的临床经验. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(10): 1208-1213. doi: 10.7507/1002-1892.202406085 复制
Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一种常染色体显性遗传疾病，发病率约为1/3 000，涉及多个系统，需要多学科协同诊治[1]。侵犯皮肤或深层组织的神经纤维瘤是该病典型临床表现之一，也是此类患者常见治疗诉求[2-3]。其中，头面颈部丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibromas，PNF）多呈浸润性生长，导致组织肥大、畸形，进而引发功能和美学问题，且恶变发生率达5%～10%[4-5]。对于肿瘤影像学投影或皮损面积≥100 cm2的巨大PNF，手术出血和致畸风险较高[6-7]。这类肿瘤通常累及多个解剖分区或美学单位，因此需精准设计切除后遗留组织缺损修复重建方案[8-9]。李青峰教授团队指出对于具有明确手术指征的头面颈部PNF患者，应把握合适手术时机和方式，进行规范化治疗[4, 10]。然而，由于发病部位及肿瘤生长模式存在个体差异，且与术后并发症发生风险和肿瘤复发率密切相关，头面颈部巨大PNF的治疗方案仍需要进一步探讨和细化[9, 11]。
2021年4月—2023年5月，我们基于规范化诊疗思路，针对5例头面颈部巨大PNF患者的发病特点实施了个体化治疗，并进行了6个月以上随访，均取得良好疗效。现回顾5例患者临床资料，总结治疗经验及体会，以期为头面颈部巨大PNF的精准化治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女4例；年龄6～54岁，平均22.4岁。患者均为肿瘤进行性增大，累及颌面、耳、颈部、颞部等多个部位，影响面部外观。2例成年患者以改善外观为主要诉求，其中1例因瘤体下垂严重，翻折处皮肤反复破溃伴疼痛；3例未成年患者因肿瘤生长较快，出现临床症状或侵犯深部组织影响发育接受治疗。治疗前均行MRI或CT等影像学检查，评估肿瘤生长模式、侵犯深度以及与周围组织关系，提示5例肿瘤生长模式均以侵袭型为主，与周围组织边界不清，其中2例肿瘤存在未突破深筋膜的浅表型区域，1例颈部肌肉内可见串珠样或蚕豆样瘤体走行，边界尚清晰，考虑为移位型。4例患者合并听力下降表现，影像学检查示瘤体包绕外耳道生长，导致外耳道部分或完全闭塞，经耳鼻喉科会诊考虑为感音神经性耳聋。3例患者行MRI血管造影或CT血管造影见患侧动脉分支增多。患者一般资料详见表1。
表1
5例患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治疗方法
1.2.1 血管栓塞
对于巨大PNF患者，需联合血管介入外科或神经外科，于大体积瘤体切除手术前24～48 h在数字减影血管造影辅助下使用超选择插管技术对瘤体滋养动脉进行栓塞处理，涉及上颌动脉、面动脉、颞浅动脉、枕动脉及其分支。如肿瘤侵犯层次较深，与神经束缠结紧密无法接受根治性切除的患者，则通过多次栓塞对瘤体减容。本组除1例（例1）因肿物与腮腺分界不清且侵入深部组织间隙，治疗风险和难度大，瘤体切除术前连续行3次血管栓塞，间隔时间均为2个月；其余患者每次瘤体切除术前均常规行1次血管栓塞。
1.2.2 手术治疗
手术方案制定遵循如下原则：① 按解剖分区或美学单位划分瘤体；② 根据各分区内肿瘤侵犯程度、功能和结构异常程度、各区域治疗关联性，制定分区手术顺序；③ 以尽可能多切除瘤体为目标，结合皮肤量和肿瘤侵犯程度综合考量，使用局部皮瓣修复创面；④ 必要时根据随访结果调整手术规划。
瘤体切除手术：插管全身麻醉后，沿自然皮肤皱褶或解剖分界线设计切口，尽量达到术后瘢痕隐蔽。以健侧组织固定解剖结构为参照点，设计手术切除范围和局部皮瓣移位方向。根据PNF生长模式确定瘤体切除目标和操作方法，具体如下：① 病变局限于皮肤的浅表型PNF，尽量完整切除以减少复发风险。沿瘤体边界正常组织一侧切开皮肤，向下分离至深筋膜浅层，在同一平面剥离瘤体。拉拢缝合松弛的皮肤，或使用剥离瘤体后的肿瘤皮瓣覆盖创面。② 病变累及深部组织的移位型或侵袭型PNF，如瘤体边界较清晰且周围无重要结构，则完成根治性切除；如瘤体与正常组织界限模糊，则实施减瘤手术。术中使用电凝止血，对于止血无效的活动性出血，行血管结扎或创面缝合止血，必要时进行输血。为确保耳廓有足量皮肤覆盖，切除耳前或耳后多余瘤体后，自切缘沿耳软骨膜向远端分离瘤体皮瓣，逐层修薄皮瓣至合适厚度。对于耳廓下垂畸形患者，用0号丝线固定耳轮角深部，通过皮下隧道将耳廓向上悬吊、固定。对于术前外耳道明显狭窄的患者，术中通过皮瓣修薄方法切除肿瘤，重建外耳道，并放置圆柱形油纱塑形。
2 结果
本组术中均未发生出血意外，4例术中接受输血治疗，输红细胞悬液2～4 U，平均2.5 U。5例患者共接受10次手术，1例术后早期切缘皮肤因缝扎止血导致缺血坏死，予以规律换药6周后愈合；其余患者切口均顺利愈合，无术后并发症发生。术后患者均获随访，随访时间6～36个月，平均21.6个月。随访期间肿瘤均无复发，4例患者对术后结果及外观满意，1例患者表示可接受。
3 典型病例
例5 患者，女，54岁。因“头面部肿物进行性增大54年，皮肤反复破溃1年”入院。查体：枕部及右侧头面部见一巨大肿物，右侧界至右外眦垂线，左侧界至左耳后3 cm，上界至右侧颞顶部，下界至右后颈部；瘤体表面呈黑褐色，散在大量结节，部分呈簇状生长，右耳后及枕部瘤体明显下垂，呈囊袋状，褶皱处部分皮肤破溃、伴渗液，无活动性出血。全身可见多处咖啡牛奶斑。MRI示患处皮下弥漫多发团块状及结节状信号影，边界欠清楚，病变侵蚀枕骨右侧，右侧外耳道闭塞，影像学分型考虑为侵袭型+浅表型。头颈部CT血管造影提示病灶内血供丰富，多发迂曲扩张静脉。诊断：NF1、PNF。
手术分三期：一期切除枕颈部和耳前瘤体，二期切除右枕部、颞部及耳部肿瘤，三期修整外观；一、二期间隔6个月，二、三期间隔3个月。其中一、二期手术因瘤体切除范围较大、出血风险高，术前均予以血管栓塞处理。脑部数字减影血管造影示肿瘤主要由双侧枕动脉分支、右侧上颌动脉及右侧颞浅动脉分支供血，予以15% Glubran胶栓塞部分供血动脉。手术层次选择：耳前瘤体切除深度不超过颞浅筋膜，耳后及枕颈部根据瘤体侵犯程度，必要时切除部分肌肉或骨膜。使用正常皮肤或瘤体皮瓣原位修复创面。因部分切缘出血较多，采用栅栏式缝合止血，一、二期术后出现切缘部分皮肤坏死，予以规律换药后愈合。三期手术后1年随访，未见肿瘤复发，患者对手术结果和外观改变满意。见图1。
图1
病例5手术前后外观
从上至下分别为正、侧和后位图片 a. 术前；b. 一期手术后6个月；c. 二期手术后3个月；d. 三期手术后1年
Figure1. Pre- and post-operative appearances of case 5From top to bottom for the frontal, lateral, and posterior views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after the first surgery; c. At 3 months after the second surgery; d. At 1 year after the third surgery
4 讨论
头面颈部巨大PNF可侵犯多个解剖分区，疾病表现形式复杂多样，治疗具有出血风险高、根治困难和复发率高等特点[3-4]。目前，手术仍是该病首选治疗方法，但手术时机和方式的选择受多种因素影响[12-13]。治疗难度和风险也因肿瘤大小、生长模式、深度和所在解剖分区的不同而存在差异[11]。临床实践中我们总结PNF的精准化诊疗策略应该包括以下关键点：个体化治疗、尽早干预、多学科合作、精细化手术操作、强调美学和功能并重以及全周期管理。
分析肿瘤生长模式和发病位置并分类总结有助于提升治疗的统一性和规范性。影像学检查作为术前评估手段，是精准化治疗的前提[14]。基于MRI表现，PNF可分为浅表型（仅皮肤或皮下受累，边界不清晰）、移位型（可沿神经分布侵入体内，边界尚清晰）和侵袭型（侵犯深层组织，边界混乱）[11, 15]。本研究中，5例患者肿瘤生长模式均以侵袭型为主，其中2例伴有浅表型，1例伴有移位型。而肿瘤发病位置也与治疗决策密切相关。Hsu等[3]建议将头面颈部PNF根据涉及的病变部位分为3条多学科治疗路径，其中不涉及眼眶或颅内的肿瘤治疗由整形科主导。这与我们临床经验相一致，准确把握PNF专科治疗适应证有助于提升多学科协作诊疗的效率和质量。一项为期 20 年的回顾性研究尝试将头面颈部 PNF依据生长模式和发病部位分为 5 类，并归纳各类型手术治疗的侧重点[9]。对于整形外科常见的面部PNF，有研究强调尽管肿瘤侵犯深部组织且边界不清，但面神经较少受到影响，术中应格外加强对神经的保护[16-17]。
术后外观也是评价面部PNF疗效的重要指标，包括面部是否对称、有无色差和瘢痕程度等[8]。依据面部美学单位进行肿瘤切除和重建，将切口隐藏在自然褶皱或分区交界处，可以提高患者对手术效果的满意度[18]。手术中肿瘤切除范围要与合适的创面修复方法相匹配，避免因外观问题进行额外手术[8, 19-20]。因此，提升单次手术的安全性和收益可能比追求最大限度切除瘤体更为重要[9]。据统计，由于PNF手术治疗存在并发症多、复发率高等特点，所需手术治疗次数为所有类型神经纤维瘤中最高，达（4.3±3.6）次[3]。虽然精细化治疗策略可能会增加手术次数，但考虑到本研究中尚无患者接受非计划手术，这一策略有望通过减少非计划手术率来维持甚至减少患者手术次数。
除了肿瘤生长模式，患者年龄也是筛选手术时机和适应证的重要依据之一[4]。与成年患者相比，未成年患者肿瘤通常生长速度更快、复发率更高，影响预后结果[21]。对于有明显畸形或功能障碍的患者建议尽早手术[10]。因为有研究表明，即使复发，肿瘤的生长速度与自然生长速度无显著差异，手术还是能为患者带来收益[11, 21]。本研究中3例未成年患者均为出生后发现患病，因出现明显临床症状和外观畸形入院治疗。其中1例6岁患儿主要因颈部压迫症状选择在儿童期进行手术。另外2例患儿均因肿瘤侵犯深部组织，需通过手术控制病情进展。
头面部PNF血供丰富，瘤体内存在大量畸形且管壁脆弱的血管，易发生出血相关并发症[5, 22]。围术期出血风险控制是一项综合工作，术前通过CT或MRI血管造影评估瘤体血供和血管的分布情况，对于血供丰富的瘤体行介入栓塞。头面部PNF的滋养血管以颈外动脉分支为主[7]，本研究中接受面动脉栓塞4例，上颌动脉栓塞3例，颞浅动脉、枕动脉栓塞各1例。其中1例患者因肿瘤侵犯面神经及深部组织，手术风险较高，仅接受改善外观的减瘤手术。因此，我们在肿瘤切除术前行3次介入栓塞，每次间隔2个月，以缩小肿瘤体积。对于电凝或缝扎无效的出血，栅栏式缝合能有效控制出血。但这种方式通常会遗留明显瘢痕，应尽量避免用于面部区域[23]。术中或术后根据出血量进行输血治疗，适当的加压包扎也能减轻术后出血风险。通过合理的出血防控并限制手术范围，本研究5例患者均未发生出血相关并发症。
头面部PNF好发于单侧三叉神经、面神经或舌咽神经[24]，但起源于腮腺区面神经主干的神经纤维瘤并不常见[25]。术前应充分检查面部是否存在感觉或运动异常，并通过影像学检查了解肿瘤侵犯深度、范围及其与神经的位置关系，避免出现手术引起的神经损伤[9]。对于颌面区PNF，还应与孤立性面神经来源PNF进行鉴别诊断，切除该肿瘤通常难以避开面神经，导致患者面瘫[17, 26]。术中采用神经电生理监测能降低神经损伤风险，提高瘤体切除精度[27]。对于界限不清晰的肿瘤，还可以通过保留神经所在解剖层次结构达到最大程度安全切除肿瘤[16]。
PNF复发率与肿瘤位置、根治程度和患者年龄密切相关，术后定期筛查十分必要，并能监控是否发生恶变[11, 14, 28]。MRI是常规检查手段，对于有条件的患者建议行全身MRI以评估瘤体负荷[12, 29-30]。近年来，随着对NF1病理生理机制认识的深入，靶向药物如丝裂原活化蛋白激酶激酶抑制剂司美替尼已用于治疗无法接受手术的NF1患者[31]。但是，手术后联合靶向药物治疗残余肿瘤和预防复发的应用尚处于临床研究阶段。
综上述，头面颈部PNF的治疗是一个复杂多学科任务，依赖医生之间的紧密合作和不断探索优化新的诊疗方案[1, 10]。本研究针对由整形外科主导的部分头面部PNF精准化诊疗模式进行探讨，提出“分区规划，精准治疗”的策略，包括：① 完善影像学检查，评估瘤体侵犯范围和血供情况，结合患者临床表现筛选手术适应证；② 结合影像学资料，以解剖或美学分区为单位，分析瘤体生长模式和侵犯程度，评估各区域手术对重要神经或组织结构的损伤风险；③ 肿瘤切除术前行供血动脉主干至末梢分支有效的介入栓塞，降低术中出血风险；④ 基于治疗紧迫性和外观修复的美学考量，确定治疗顺序，分阶段进行肿瘤切除和外观重建；⑤ 多学科定期随访，根据瘤体生长和复发情况及时干预。本研究临床数据表明，该治疗策略能提高头面部巨大PNF患者手术安全性和手术收益。但研究病例有限，有待大样本量研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经南方医科大学南方医院医学伦理委员会批准（NFEC-2024-429）
作者贡献声明 刘秉承：研究设计、资料收集、结果分析与论文撰写；胡志奇：手术实施、研究设计和分析总体指导、论文修改
Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一种常染色体显性遗传疾病，发病率约为1/3 000，涉及多个系统，需要多学科协同诊治[1]。侵犯皮肤或深层组织的神经纤维瘤是该病典型临床表现之一，也是此类患者常见治疗诉求[2-3]。其中，头面颈部丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibromas，PNF）多呈浸润性生长，导致组织肥大、畸形，进而引发功能和美学问题，且恶变发生率达5%～10%[4-5]。对于肿瘤影像学投影或皮损面积≥100 cm2的巨大PNF，手术出血和致畸风险较高[6-7]。这类肿瘤通常累及多个解剖分区或美学单位，因此需精准设计切除后遗留组织缺损修复重建方案[8-9]。李青峰教授团队指出对于具有明确手术指征的头面颈部PNF患者，应把握合适手术时机和方式，进行规范化治疗[4, 10]。然而，由于发病部位及肿瘤生长模式存在个体差异，且与术后并发症发生风险和肿瘤复发率密切相关，头面颈部巨大PNF的治疗方案仍需要进一步探讨和细化[9, 11]。
2021年4月—2023年5月，我们基于规范化诊疗思路，针对5例头面颈部巨大PNF患者的发病特点实施了个体化治疗，并进行了6个月以上随访，均取得良好疗效。现回顾5例患者临床资料，总结治疗经验及体会，以期为头面颈部巨大PNF的精准化治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女4例；年龄6～54岁，平均22.4岁。患者均为肿瘤进行性增大，累及颌面、耳、颈部、颞部等多个部位，影响面部外观。2例成年患者以改善外观为主要诉求，其中1例因瘤体下垂严重，翻折处皮肤反复破溃伴疼痛；3例未成年患者因肿瘤生长较快，出现临床症状或侵犯深部组织影响发育接受治疗。治疗前均行MRI或CT等影像学检查，评估肿瘤生长模式、侵犯深度以及与周围组织关系，提示5例肿瘤生长模式均以侵袭型为主，与周围组织边界不清，其中2例肿瘤存在未突破深筋膜的浅表型区域，1例颈部肌肉内可见串珠样或蚕豆样瘤体走行，边界尚清晰，考虑为移位型。4例患者合并听力下降表现，影像学检查示瘤体包绕外耳道生长，导致外耳道部分或完全闭塞，经耳鼻喉科会诊考虑为感音神经性耳聋。3例患者行MRI血管造影或CT血管造影见患侧动脉分支增多。患者一般资料详见表1。
表1
5例患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治疗方法
1.2.1 血管栓塞
对于巨大PNF患者，需联合血管介入外科或神经外科，于大体积瘤体切除手术前24～48 h在数字减影血管造影辅助下使用超选择插管技术对瘤体滋养动脉进行栓塞处理，涉及上颌动脉、面动脉、颞浅动脉、枕动脉及其分支。如肿瘤侵犯层次较深，与神经束缠结紧密无法接受根治性切除的患者，则通过多次栓塞对瘤体减容。本组除1例（例1）因肿物与腮腺分界不清且侵入深部组织间隙，治疗风险和难度大，瘤体切除术前连续行3次血管栓塞，间隔时间均为2个月；其余患者每次瘤体切除术前均常规行1次血管栓塞。
1.2.2 手术治疗
手术方案制定遵循如下原则：① 按解剖分区或美学单位划分瘤体；② 根据各分区内肿瘤侵犯程度、功能和结构异常程度、各区域治疗关联性，制定分区手术顺序；③ 以尽可能多切除瘤体为目标，结合皮肤量和肿瘤侵犯程度综合考量，使用局部皮瓣修复创面；④ 必要时根据随访结果调整手术规划。
瘤体切除手术：插管全身麻醉后，沿自然皮肤皱褶或解剖分界线设计切口，尽量达到术后瘢痕隐蔽。以健侧组织固定解剖结构为参照点，设计手术切除范围和局部皮瓣移位方向。根据PNF生长模式确定瘤体切除目标和操作方法，具体如下：① 病变局限于皮肤的浅表型PNF，尽量完整切除以减少复发风险。沿瘤体边界正常组织一侧切开皮肤，向下分离至深筋膜浅层，在同一平面剥离瘤体。拉拢缝合松弛的皮肤，或使用剥离瘤体后的肿瘤皮瓣覆盖创面。② 病变累及深部组织的移位型或侵袭型PNF，如瘤体边界较清晰且周围无重要结构，则完成根治性切除；如瘤体与正常组织界限模糊，则实施减瘤手术。术中使用电凝止血，对于止血无效的活动性出血，行血管结扎或创面缝合止血，必要时进行输血。为确保耳廓有足量皮肤覆盖，切除耳前或耳后多余瘤体后，自切缘沿耳软骨膜向远端分离瘤体皮瓣，逐层修薄皮瓣至合适厚度。对于耳廓下垂畸形患者，用0号丝线固定耳轮角深部，通过皮下隧道将耳廓向上悬吊、固定。对于术前外耳道明显狭窄的患者，术中通过皮瓣修薄方法切除肿瘤，重建外耳道，并放置圆柱形油纱塑形。
2 结果
本组术中均未发生出血意外，4例术中接受输血治疗，输红细胞悬液2～4 U，平均2.5 U。5例患者共接受10次手术，1例术后早期切缘皮肤因缝扎止血导致缺血坏死，予以规律换药6周后愈合；其余患者切口均顺利愈合，无术后并发症发生。术后患者均获随访，随访时间6～36个月，平均21.6个月。随访期间肿瘤均无复发，4例患者对术后结果及外观满意，1例患者表示可接受。
3 典型病例
例5 患者，女，54岁。因“头面部肿物进行性增大54年，皮肤反复破溃1年”入院。查体：枕部及右侧头面部见一巨大肿物，右侧界至右外眦垂线，左侧界至左耳后3 cm，上界至右侧颞顶部，下界至右后颈部；瘤体表面呈黑褐色，散在大量结节，部分呈簇状生长，右耳后及枕部瘤体明显下垂，呈囊袋状，褶皱处部分皮肤破溃、伴渗液，无活动性出血。全身可见多处咖啡牛奶斑。MRI示患处皮下弥漫多发团块状及结节状信号影，边界欠清楚，病变侵蚀枕骨右侧，右侧外耳道闭塞，影像学分型考虑为侵袭型+浅表型。头颈部CT血管造影提示病灶内血供丰富，多发迂曲扩张静脉。诊断：NF1、PNF。
手术分三期：一期切除枕颈部和耳前瘤体，二期切除右枕部、颞部及耳部肿瘤，三期修整外观；一、二期间隔6个月，二、三期间隔3个月。其中一、二期手术因瘤体切除范围较大、出血风险高，术前均予以血管栓塞处理。脑部数字减影血管造影示肿瘤主要由双侧枕动脉分支、右侧上颌动脉及右侧颞浅动脉分支供血，予以15% Glubran胶栓塞部分供血动脉。手术层次选择：耳前瘤体切除深度不超过颞浅筋膜，耳后及枕颈部根据瘤体侵犯程度，必要时切除部分肌肉或骨膜。使用正常皮肤或瘤体皮瓣原位修复创面。因部分切缘出血较多，采用栅栏式缝合止血，一、二期术后出现切缘部分皮肤坏死，予以规律换药后愈合。三期手术后1年随访，未见肿瘤复发，患者对手术结果和外观改变满意。见图1。
图1
病例5手术前后外观
从上至下分别为正、侧和后位图片 a. 术前；b. 一期手术后6个月；c. 二期手术后3个月；d. 三期手术后1年
Figure1. Pre- and post-operative appearances of case 5From top to bottom for the frontal, lateral, and posterior views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after the first surgery; c. At 3 months after the second surgery; d. At 1 year after the third surgery
4 讨论
头面颈部巨大PNF可侵犯多个解剖分区，疾病表现形式复杂多样，治疗具有出血风险高、根治困难和复发率高等特点[3-4]。目前，手术仍是该病首选治疗方法，但手术时机和方式的选择受多种因素影响[12-13]。治疗难度和风险也因肿瘤大小、生长模式、深度和所在解剖分区的不同而存在差异[11]。临床实践中我们总结PNF的精准化诊疗策略应该包括以下关键点：个体化治疗、尽早干预、多学科合作、精细化手术操作、强调美学和功能并重以及全周期管理。
分析肿瘤生长模式和发病位置并分类总结有助于提升治疗的统一性和规范性。影像学检查作为术前评估手段，是精准化治疗的前提[14]。基于MRI表现，PNF可分为浅表型（仅皮肤或皮下受累，边界不清晰）、移位型（可沿神经分布侵入体内，边界尚清晰）和侵袭型（侵犯深层组织，边界混乱）[11, 15]。本研究中，5例患者肿瘤生长模式均以侵袭型为主，其中2例伴有浅表型，1例伴有移位型。而肿瘤发病位置也与治疗决策密切相关。Hsu等[3]建议将头面颈部PNF根据涉及的病变部位分为3条多学科治疗路径，其中不涉及眼眶或颅内的肿瘤治疗由整形科主导。这与我们临床经验相一致，准确把握PNF专科治疗适应证有助于提升多学科协作诊疗的效率和质量。一项为期 20 年的回顾性研究尝试将头面颈部 PNF依据生长模式和发病部位分为 5 类，并归纳各类型手术治疗的侧重点[9]。对于整形外科常见的面部PNF，有研究强调尽管肿瘤侵犯深部组织且边界不清，但面神经较少受到影响，术中应格外加强对神经的保护[16-17]。
术后外观也是评价面部PNF疗效的重要指标，包括面部是否对称、有无色差和瘢痕程度等[8]。依据面部美学单位进行肿瘤切除和重建，将切口隐藏在自然褶皱或分区交界处，可以提高患者对手术效果的满意度[18]。手术中肿瘤切除范围要与合适的创面修复方法相匹配，避免因外观问题进行额外手术[8, 19-20]。因此，提升单次手术的安全性和收益可能比追求最大限度切除瘤体更为重要[9]。据统计，由于PNF手术治疗存在并发症多、复发率高等特点，所需手术治疗次数为所有类型神经纤维瘤中最高，达（4.3±3.6）次[3]。虽然精细化治疗策略可能会增加手术次数，但考虑到本研究中尚无患者接受非计划手术，这一策略有望通过减少非计划手术率来维持甚至减少患者手术次数。
除了肿瘤生长模式，患者年龄也是筛选手术时机和适应证的重要依据之一[4]。与成年患者相比，未成年患者肿瘤通常生长速度更快、复发率更高，影响预后结果[21]。对于有明显畸形或功能障碍的患者建议尽早手术[10]。因为有研究表明，即使复发，肿瘤的生长速度与自然生长速度无显著差异，手术还是能为患者带来收益[11, 21]。本研究中3例未成年患者均为出生后发现患病，因出现明显临床症状和外观畸形入院治疗。其中1例6岁患儿主要因颈部压迫症状选择在儿童期进行手术。另外2例患儿均因肿瘤侵犯深部组织，需通过手术控制病情进展。
头面部PNF血供丰富，瘤体内存在大量畸形且管壁脆弱的血管，易发生出血相关并发症[5, 22]。围术期出血风险控制是一项综合工作，术前通过CT或MRI血管造影评估瘤体血供和血管的分布情况，对于血供丰富的瘤体行介入栓塞。头面部PNF的滋养血管以颈外动脉分支为主[7]，本研究中接受面动脉栓塞4例，上颌动脉栓塞3例，颞浅动脉、枕动脉栓塞各1例。其中1例患者因肿瘤侵犯面神经及深部组织，手术风险较高，仅接受改善外观的减瘤手术。因此，我们在肿瘤切除术前行3次介入栓塞，每次间隔2个月，以缩小肿瘤体积。对于电凝或缝扎无效的出血，栅栏式缝合能有效控制出血。但这种方式通常会遗留明显瘢痕，应尽量避免用于面部区域[23]。术中或术后根据出血量进行输血治疗，适当的加压包扎也能减轻术后出血风险。通过合理的出血防控并限制手术范围，本研究5例患者均未发生出血相关并发症。
头面部PNF好发于单侧三叉神经、面神经或舌咽神经[24]，但起源于腮腺区面神经主干的神经纤维瘤并不常见[25]。术前应充分检查面部是否存在感觉或运动异常，并通过影像学检查了解肿瘤侵犯深度、范围及其与神经的位置关系，避免出现手术引起的神经损伤[9]。对于颌面区PNF，还应与孤立性面神经来源PNF进行鉴别诊断，切除该肿瘤通常难以避开面神经，导致患者面瘫[17, 26]。术中采用神经电生理监测能降低神经损伤风险，提高瘤体切除精度[27]。对于界限不清晰的肿瘤，还可以通过保留神经所在解剖层次结构达到最大程度安全切除肿瘤[16]。
PNF复发率与肿瘤位置、根治程度和患者年龄密切相关，术后定期筛查十分必要，并能监控是否发生恶变[11, 14, 28]。MRI是常规检查手段，对于有条件的患者建议行全身MRI以评估瘤体负荷[12, 29-30]。近年来，随着对NF1病理生理机制认识的深入，靶向药物如丝裂原活化蛋白激酶激酶抑制剂司美替尼已用于治疗无法接受手术的NF1患者[31]。但是，手术后联合靶向药物治疗残余肿瘤和预防复发的应用尚处于临床研究阶段。
综上述，头面颈部PNF的治疗是一个复杂多学科任务，依赖医生之间的紧密合作和不断探索优化新的诊疗方案[1, 10]。本研究针对由整形外科主导的部分头面部PNF精准化诊疗模式进行探讨，提出“分区规划，精准治疗”的策略，包括：① 完善影像学检查，评估瘤体侵犯范围和血供情况，结合患者临床表现筛选手术适应证；② 结合影像学资料，以解剖或美学分区为单位，分析瘤体生长模式和侵犯程度，评估各区域手术对重要神经或组织结构的损伤风险；③ 肿瘤切除术前行供血动脉主干至末梢分支有效的介入栓塞，降低术中出血风险；④ 基于治疗紧迫性和外观修复的美学考量，确定治疗顺序，分阶段进行肿瘤切除和外观重建；⑤ 多学科定期随访，根据瘤体生长和复发情况及时干预。本研究临床数据表明，该治疗策略能提高头面部巨大PNF患者手术安全性和手术收益。但研究病例有限，有待大样本量研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经南方医科大学南方医院医学伦理委员会批准（NFEC-2024-429）
作者贡献声明 刘秉承：研究设计、资料收集、结果分析与论文撰写；胡志奇：手术实施、研究设计和分析总体指导、论文修改
