影响手术切口瘢痕形成的因素众多，包括遗传、年龄以及切口部位、局部张力等。其中，切口张力通过影响成纤维细胞骨架，激活肌成纤维细胞分泌大量胶原，进而导致增生性瘢痕形成，被认为是瘢痕病理增生的关键因素之一[1-3]。因此，减小切口张力对预防切口瘢痕愈合至关重要[4]，皮下深层减张缝合尤为重要。1989年，Zitelli率先提出埋没垂直褥式缝合，开启皮下深层减张的先河[5]。随后，出现了多种减张缝合技术，包括经皮埋没垂直褥式缝合[6]、改良埋没垂直褥式缝合[7]、蝶形缝合[8]、章氏超减张缝合[9]、set-back式缝合[10]以及遵义缝合法[11]等。这些减张缝合技术有共同特点，即切口皮肤外翻，旨在实现切缘无张力甚至负张力。然而，有文献报道无论切缘外翻与否，术后切口瘢痕愈合效果无统计学差异[12]。此外，目前关于切口皮肤外翻程度对瘢痕愈合的影响缺少相关研究报道，高张力切口是否需要外翻缝合以及最佳外翻程度也有待明确。为此，我们设计了一项前瞻性临床随机对照研究，旨在探究不同程度皮肤外翻缝合对股前外侧皮瓣供区切口瘢痕愈合的影响，为临床使用深层减张缝合技术提供皮肤外翻数据。
1 临床资料
1.1 一般资料
以2021年9月—2023年3月本院烧伤整形外科收治、拟行股前外侧皮瓣移植患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄18～70岁；② 接受股前外侧皮瓣移植；③ 供区切口宽度4.0～7.5 cm、长度>6 cm（长度指平行于四肢长轴方向）。排除标准：① 合并糖尿病、心血管系统等慢性基础疾病；② 具有瘢痕疙瘩病史或瘢痕体质；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 随访资料不完整或随访时间<6个月。
根据切口皮肤外翻程度，本试验分为不外翻组（A组）、外翻0.5 cm组（B组）、外翻1.0 cm组（C组）。36例患者符合选择标准纳入研究，术中均按照创面形状及大小设计并切取股前外侧皮瓣，每例患者皮瓣供区切口均分为二，采用随机数字表法分组（n=24），并进行对应处理。其中30例患者完成随访纳入最终研究（A组18例、B组23例、C组19例），男26例，女4例；年龄35～62岁，中位年龄53岁；身体质量指数17.88～29.18 kg/m2，平均23.09 kg/m2。3组患者年龄及身体质量指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
3组基线资料比较（x±s）
Table1.
Comparison of baseline data between groups (x±s)
1.2 供区处理方法
1.2.1 切口缝合方法
3组手术均由同一组术者完成。股前外侧皮瓣供区常规应用2-0可吸收缝合线缝合肌肉、关闭阔筋膜后，按照分组对应方法缝合皮肤。切口缝合后均采用无菌钢尺测量皮肤外翻程度。
A组：在距离切缘0.5 cm位置，使用亚甲蓝画两条平行于切口的直线。首先，应用2-0可吸收缝合线采用经皮埋没垂直褥式缝合对合皮肤，真皮行针距离约0.2 cm；即在距离切缘一侧0.5 cm位置从皮下进针，并垂直于皮肤穿出，于原位进针，并在真皮层走行0.2 cm，最终缝线于皮下组织出针；对侧以同样方式缝合，针距约1.0 cm。然后，应用3-0可吸收缝合线采用间断埋没垂直褥式缝合进行补充缝合，针距约1.0 cm。切口缝合后外观平整，对合良好。B组：减张缝合进针点选取距离切缘1.0 cm位置，真皮行针距离约0.5 cm，其余操作与A组一致。切口缝合后皮肤表面有皱褶，外翻达0.5 cm。C组：减张缝合进针点选取距离切缘2.0 cm位置，真皮行针距离约1.0 cm，其余操作与A组一致。切口缝合后皮肤表面有皱褶，外翻达1.0 cm。见图1。
图1
3组术后即刻创缘外翻情况
a. A组；b. B组；c. C组
Figure1. Wound eversion at immediate after operation in 3 groupsa. Group A; b. Group B; c. Group C
3组切口最后均使用5-0聚丙烯线进行单纯间断缝合表皮层，常规包扎。术区留置负压引流管。
1.2.2 术后处理
术后定期换药，3 d后无明显引流液后拆除引流管，2周左右拆除皮肤缝线，观察切口愈合情况。本组术后6个月内切口均不使用预防瘢痕药物或者其他外减张治疗。
1.3 切口瘢痕相关评价标准
术后观察切口愈合及瘢痕程度，于6个月行患者观察者瘢痕评估量表（POSAS）评分[13]、温哥华瘢痕评估量表（VSS）评分[14]，测量瘢痕宽度，以及评估患者满意度。POSAS评分包括观察者评估（OSAS）以及患者自我评估（PSAS）。其中，VSS 、POSAS评分均为评分越高代表切口瘢痕越严重；瘢痕宽度使用无菌钢尺测量；患者通过视觉模拟量表对满意度进行评分（0～10分），评分越高满意度越低。B、C组外翻高度交界处切口愈合可能受外翻高度影响，为减少评估过程中的偏倚，故每例患者两种外翻高度交界处2 cm瘢痕不纳入评估范围。切口评价均由未参与手术医生完成。
1.4 统计学方法
采用SPSS29.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后C组1例供区切口愈合欠佳，经清创换药后愈合；1例术后3个月随访见切口坏死，经积极换药后二次手术缝合，切口Ⅱ期愈合。其余两组切口均Ⅰ期愈合，术后3个月时B、C组切口皮肤已经变平整，皮肤皱褶完全消失。术后6个月，PSAS、OSAS评分以及患者满意度评分均为B组最低、其次为A组、C组最高，组间差异均统计学意义（P<0.05）；VSS评分、瘢痕宽度组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3及图2。
图2
术后切口外观
a. 术后即刻；b. 术后3个月；c. 术后6个月
Figure2. Appearance of the incision after operationa. At immediate after operation; b. At 3 months after operation; c. At 6 months after operation
表2
术后6个月3组结局指标组间比较（x±s）
Table2.
Intergroup comparison of outcome indicators among 3 groups at 6 months after operation（x±s）
表3
术后6个月3组结局指标两两比较
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups at 6 months after operation
3 讨论
皮肤切口张力是导致瘢痕增生的重要因素，研究显示张力通过调控整合素途径、钙离子流途径、Akt途径、TGF-Smad信号通路等多种离子途径和信号通路，促进成纤维细胞增殖、迁移，并抑制其凋亡，激活肌成纤维细胞，促进瘢痕内血管生成，进而导致瘢痕过度增生[15-17]。为减轻切口张力，临床上常采用皮肤深层减张缝合，其中创缘外翻被认为是评估减张是否成功的重要标志。减张缝合达到的创缘外翻可抵抗皮肤回缩的阻力，减轻切口周围张力[18-19]。已有大量文献报道皮肤创缘外翻可实现较好减张效果，达到瘢痕最小化目的[9, 11]。然而也有临床研究认为无论创缘是否外翻，术后瘢痕评分并无显著差异[20]。因此，减张是否要创缘外翻仍存在争议。
切口缝合后早期主要依靠缝合线减少张力。然而，临床通常会在术后1～2周拆除不可吸收缝合线，深层可吸收缝合线也会在数周后水解吸收。缝线一旦吸收，抵抗张力能力就会明显下降。然而，在创面愈合过程中张力仍然存在。张力的刺激会导致成纤维细胞过度生长，并随时间推移向外回缩。此外，皮肤本身具有一定弹性，在缝合线被吸收后，皮缘会习惯性地向切口两侧回缩，从而导致瘢痕逐渐增宽[21]。因此，单纯依靠缝合线无法提供持续、持久抗张作用。适度的创缘外翻正好可以抵抗皮肤回缩的阻力，将张力均匀分散到切口周围的皮肤，抵消皮肤回缩的趋势，从而减少瘢痕增宽和增生。最终，外翻隆起的皮肤将逐渐变平。
本研究使用经皮埋没垂直褥式缝合法缝合切口，术后即刻使创缘呈不同程度外翻。术后6个月，与不外翻的A组相比，外翻0.5 cm的B组瘢痕增生最小，VSS评分和POSAS评分更低，患者满意度更高（P<0.05），进一步明确外翻缝合确实可抑制高张力切口愈合后瘢痕增生。然而，目前临床上对于外翻程度尚无相关研究。有报道称，过度的创缘外翻反而会影响创面愈合，促进术后瘢痕增生[22]。因此，本研究比较了外翻0.5、1.0 cm的切口瘢痕增生情况。结果发现术后6个月时B组瘢痕增生明显小于外翻1.0 cm的C组，POSAS评分更低、患者满意度更高（P<0.05）；而且C组出现切口愈合不良的情况。综合上述研究结果，我们认为对于股前外侧皮瓣供区切口，创缘外翻是必要的，但外翻程度需适度，过度外翻反而导致切口局部缺血、瘢痕增生，不利于切口愈合。
综上述，对于股前外侧皮瓣供区切口，减张缝合致创缘外翻0.5 cm可减轻术后瘢痕形成。但本研究为单中心研究、样本量较小、观察时间有限，而且仅采用了瘢痕主观评价，缺少客观评价指标，上述结论有待扩大样本量研究明确。此外，研究仅观察了股前外侧皮瓣供区切口，属于高张力切口，对于低张力切口是否需要外翻缝合以及外翻程度也需要进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属生物医学研究伦理委员会批准（KLLY-2021-107）；临床试验注册号：ChiCTR2200055567
作者贡献声明 李芳：研究设计、数据收集整理；韩建素：论文撰写；邓呈亮：研究指导、论文审阅及修改
影响手术切口瘢痕形成的因素众多，包括遗传、年龄以及切口部位、局部张力等。其中，切口张力通过影响成纤维细胞骨架，激活肌成纤维细胞分泌大量胶原，进而导致增生性瘢痕形成，被认为是瘢痕病理增生的关键因素之一[1-3]。因此，减小切口张力对预防切口瘢痕愈合至关重要[4]，皮下深层减张缝合尤为重要。1989年，Zitelli率先提出埋没垂直褥式缝合，开启皮下深层减张的先河[5]。随后，出现了多种减张缝合技术，包括经皮埋没垂直褥式缝合[6]、改良埋没垂直褥式缝合[7]、蝶形缝合[8]、章氏超减张缝合[9]、set-back式缝合[10]以及遵义缝合法[11]等。这些减张缝合技术有共同特点，即切口皮肤外翻，旨在实现切缘无张力甚至负张力。然而，有文献报道无论切缘外翻与否，术后切口瘢痕愈合效果无统计学差异[12]。此外，目前关于切口皮肤外翻程度对瘢痕愈合的影响缺少相关研究报道，高张力切口是否需要外翻缝合以及最佳外翻程度也有待明确。为此，我们设计了一项前瞻性临床随机对照研究，旨在探究不同程度皮肤外翻缝合对股前外侧皮瓣供区切口瘢痕愈合的影响，为临床使用深层减张缝合技术提供皮肤外翻数据。
1 临床资料
1.1 一般资料
以2021年9月—2023年3月本院烧伤整形外科收治、拟行股前外侧皮瓣移植患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄18～70岁；② 接受股前外侧皮瓣移植；③ 供区切口宽度4.0～7.5 cm、长度>6 cm（长度指平行于四肢长轴方向）。排除标准：① 合并糖尿病、心血管系统等慢性基础疾病；② 具有瘢痕疙瘩病史或瘢痕体质；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 随访资料不完整或随访时间<6个月。
根据切口皮肤外翻程度，本试验分为不外翻组（A组）、外翻0.5 cm组（B组）、外翻1.0 cm组（C组）。36例患者符合选择标准纳入研究，术中均按照创面形状及大小设计并切取股前外侧皮瓣，每例患者皮瓣供区切口均分为二，采用随机数字表法分组（n=24），并进行对应处理。其中30例患者完成随访纳入最终研究（A组18例、B组23例、C组19例），男26例，女4例；年龄35～62岁，中位年龄53岁；身体质量指数17.88～29.18 kg/m2，平均23.09 kg/m2。3组患者年龄及身体质量指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
3组基线资料比较（x±s）
Table1.
Comparison of baseline data between groups (x±s)
1.2 供区处理方法
1.2.1 切口缝合方法
3组手术均由同一组术者完成。股前外侧皮瓣供区常规应用2-0可吸收缝合线缝合肌肉、关闭阔筋膜后，按照分组对应方法缝合皮肤。切口缝合后均采用无菌钢尺测量皮肤外翻程度。
A组：在距离切缘0.5 cm位置，使用亚甲蓝画两条平行于切口的直线。首先，应用2-0可吸收缝合线采用经皮埋没垂直褥式缝合对合皮肤，真皮行针距离约0.2 cm；即在距离切缘一侧0.5 cm位置从皮下进针，并垂直于皮肤穿出，于原位进针，并在真皮层走行0.2 cm，最终缝线于皮下组织出针；对侧以同样方式缝合，针距约1.0 cm。然后，应用3-0可吸收缝合线采用间断埋没垂直褥式缝合进行补充缝合，针距约1.0 cm。切口缝合后外观平整，对合良好。B组：减张缝合进针点选取距离切缘1.0 cm位置，真皮行针距离约0.5 cm，其余操作与A组一致。切口缝合后皮肤表面有皱褶，外翻达0.5 cm。C组：减张缝合进针点选取距离切缘2.0 cm位置，真皮行针距离约1.0 cm，其余操作与A组一致。切口缝合后皮肤表面有皱褶，外翻达1.0 cm。见图1。
图1
3组术后即刻创缘外翻情况
a. A组；b. B组；c. C组
Figure1. Wound eversion at immediate after operation in 3 groupsa. Group A; b. Group B; c. Group C
3组切口最后均使用5-0聚丙烯线进行单纯间断缝合表皮层，常规包扎。术区留置负压引流管。
1.2.2 术后处理
术后定期换药，3 d后无明显引流液后拆除引流管，2周左右拆除皮肤缝线，观察切口愈合情况。本组术后6个月内切口均不使用预防瘢痕药物或者其他外减张治疗。
1.3 切口瘢痕相关评价标准
术后观察切口愈合及瘢痕程度，于6个月行患者观察者瘢痕评估量表（POSAS）评分[13]、温哥华瘢痕评估量表（VSS）评分[14]，测量瘢痕宽度，以及评估患者满意度。POSAS评分包括观察者评估（OSAS）以及患者自我评估（PSAS）。其中，VSS 、POSAS评分均为评分越高代表切口瘢痕越严重；瘢痕宽度使用无菌钢尺测量；患者通过视觉模拟量表对满意度进行评分（0～10分），评分越高满意度越低。B、C组外翻高度交界处切口愈合可能受外翻高度影响，为减少评估过程中的偏倚，故每例患者两种外翻高度交界处2 cm瘢痕不纳入评估范围。切口评价均由未参与手术医生完成。
1.4 统计学方法
采用SPSS29.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后C组1例供区切口愈合欠佳，经清创换药后愈合；1例术后3个月随访见切口坏死，经积极换药后二次手术缝合，切口Ⅱ期愈合。其余两组切口均Ⅰ期愈合，术后3个月时B、C组切口皮肤已经变平整，皮肤皱褶完全消失。术后6个月，PSAS、OSAS评分以及患者满意度评分均为B组最低、其次为A组、C组最高，组间差异均统计学意义（P<0.05）；VSS评分、瘢痕宽度组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3及图2。
图2
术后切口外观
a. 术后即刻；b. 术后3个月；c. 术后6个月
Figure2. Appearance of the incision after operationa. At immediate after operation; b. At 3 months after operation; c. At 6 months after operation
表2
术后6个月3组结局指标组间比较（x±s）
Table2.
Intergroup comparison of outcome indicators among 3 groups at 6 months after operation（x±s）
表3
术后6个月3组结局指标两两比较
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups at 6 months after operation
3 讨论
皮肤切口张力是导致瘢痕增生的重要因素，研究显示张力通过调控整合素途径、钙离子流途径、Akt途径、TGF-Smad信号通路等多种离子途径和信号通路，促进成纤维细胞增殖、迁移，并抑制其凋亡，激活肌成纤维细胞，促进瘢痕内血管生成，进而导致瘢痕过度增生[15-17]。为减轻切口张力，临床上常采用皮肤深层减张缝合，其中创缘外翻被认为是评估减张是否成功的重要标志。减张缝合达到的创缘外翻可抵抗皮肤回缩的阻力，减轻切口周围张力[18-19]。已有大量文献报道皮肤创缘外翻可实现较好减张效果，达到瘢痕最小化目的[9, 11]。然而也有临床研究认为无论创缘是否外翻，术后瘢痕评分并无显著差异[20]。因此，减张是否要创缘外翻仍存在争议。
切口缝合后早期主要依靠缝合线减少张力。然而，临床通常会在术后1～2周拆除不可吸收缝合线，深层可吸收缝合线也会在数周后水解吸收。缝线一旦吸收，抵抗张力能力就会明显下降。然而，在创面愈合过程中张力仍然存在。张力的刺激会导致成纤维细胞过度生长，并随时间推移向外回缩。此外，皮肤本身具有一定弹性，在缝合线被吸收后，皮缘会习惯性地向切口两侧回缩，从而导致瘢痕逐渐增宽[21]。因此，单纯依靠缝合线无法提供持续、持久抗张作用。适度的创缘外翻正好可以抵抗皮肤回缩的阻力，将张力均匀分散到切口周围的皮肤，抵消皮肤回缩的趋势，从而减少瘢痕增宽和增生。最终，外翻隆起的皮肤将逐渐变平。
本研究使用经皮埋没垂直褥式缝合法缝合切口，术后即刻使创缘呈不同程度外翻。术后6个月，与不外翻的A组相比，外翻0.5 cm的B组瘢痕增生最小，VSS评分和POSAS评分更低，患者满意度更高（P<0.05），进一步明确外翻缝合确实可抑制高张力切口愈合后瘢痕增生。然而，目前临床上对于外翻程度尚无相关研究。有报道称，过度的创缘外翻反而会影响创面愈合，促进术后瘢痕增生[22]。因此，本研究比较了外翻0.5、1.0 cm的切口瘢痕增生情况。结果发现术后6个月时B组瘢痕增生明显小于外翻1.0 cm的C组，POSAS评分更低、患者满意度更高（P<0.05）；而且C组出现切口愈合不良的情况。综合上述研究结果，我们认为对于股前外侧皮瓣供区切口，创缘外翻是必要的，但外翻程度需适度，过度外翻反而导致切口局部缺血、瘢痕增生，不利于切口愈合。
综上述，对于股前外侧皮瓣供区切口，减张缝合致创缘外翻0.5 cm可减轻术后瘢痕形成。但本研究为单中心研究、样本量较小、观察时间有限，而且仅采用了瘢痕主观评价，缺少客观评价指标，上述结论有待扩大样本量研究明确。此外，研究仅观察了股前外侧皮瓣供区切口，属于高张力切口，对于低张力切口是否需要外翻缝合以及外翻程度也需要进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属生物医学研究伦理委员会批准（KLLY-2021-107）；临床试验注册号：ChiCTR2200055567
作者贡献声明 李芳：研究设计、数据收集整理；韩建素：论文撰写；邓呈亮：研究指导、论文审阅及修改
