引用本文： 莫小金, 何春念, 周健, 陈伟, 聂开瑜, 魏在荣, 常树森. 尺骨横向骨搬移技术在治疗上肢血栓闭塞性脉管炎中的初步应用. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(10): 1242-1248. doi: 10.7507/1002-1892.202404096 复制
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是一种发生于四肢的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病[1]。其病因复杂且尚不明确，但与吸烟行为密切相关，吸烟已被认为是TAO发生、发展的重要诱因，临床上多表现为膝关节和/或肘关节远端多处血管闭塞[2-3]。由于上肢较下肢TAO发病率低，目前临床上的主要治疗焦点集中在下肢TAO，关于上肢TAO的深入研究和临床治疗报道相对较少[4-5]。传统的保守治疗手段，如血管扩张剂、抗凝剂及前列腺素治疗等效果并不理想，而动脉重建手术由于疾病的特殊性和复杂性，往往不可行或效果有限[6]；交感神经切除术虽然一度被广泛用于缓解病情，但其效果在部分患者中并不显著，甚至无效[7]。随着疾病进展，部分TAO患者最终不得不面临截肢的结局。
近年来，胫骨横向骨搬移技术在下肢TAO的治疗中取得了一定效果，该技术通过分泌促血管生成相关因子，促进BMSCs向血管生成-成骨耦合，激活相关细胞因子通路，重建巨噬细胞极化平衡（以M2为主）等作用，诱导下肢微血管网再生，改善炎症，促进足部溃疡愈合，进而降低截肢风险，改善患者生存质量[8]。受这一成功经验启发，我们基于Ilizarov“张力-应力”法则，将横向骨搬移技术应用于上肢。现回顾分析2019年1月—2022年7月，我们使用尺骨横向骨搬移技术治疗的上肢TAO患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
结合Shionoya[9]和Olin[10]诊断标准，本组患者纳入标准：① 发病年龄≤50岁；② 当前或近期有吸烟史；③ 存在远端肢体缺血并伴有静息痛、溃疡或坏疽；④ 除吸烟外，不存在其他动脉粥样硬化危险因素；⑤ CTA检查示肘下动脉闭塞、近端无栓塞源。排除标准：① 合并自身免疫性疾病、高凝状态、胸廓出口综合征和心房颤动；② 既往接受糖皮质激素、免疫抑制药物治疗；③ 不能戒烟者；④ 不接受手术方案及无法忍受麻醉者。
2019年1月—2022年7月共7例患者符合选择标准纳入研究。患者均为男性；年龄32～50 岁，平均40.1岁。病程6～24个月，平均13.6个月。吸烟史8～31年，平均18.4年。均伴有手指溃疡或坏疽，包括拇、示指1例，示、中指1例，中、环指1例，环指1例，环、小指3例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（9.1±0.7）分。患者详细临床资料见表1。
表1
7例患者临床资料
Table1.
Clinical data of 7 patients
1.2 手术方法
患者采用臂丛阻滞麻醉，无止血带下进行手术。取同侧尺骨中下1/3区域作为截骨区域，设计范围为5.0 cm×1.2 cm～5.0 cm×1.5 cm的骨瓣。在骨瓣长轴任一侧取一长5～6 cm弧形切口，逐层切开皮肤及皮下筋膜，分离至骨膜平面，暴露骨膜。随后在拟截骨区纵向弧形切开骨膜，并使用骨膜剥离器剥离骨膜，以充分暴露拟截骨骨块。先用钻头和骨刀将骨瓣纵向截断，将2枚直径2.5 mm骨牵引针分别拧入骨瓣中央（视骨块宽度，必要时置入1枚骨牵引针），在骨瓣近、远端各拧入1 枚直径4.0 mm骨牵引针。完成以上步骤后，安装横向骨搬移支架，并将两侧横向骨皮质截断。尝试将骨块向外牵拉，确定骨块可移动后，再将其回归至原位。生理盐水冲洗术区后，依次缝合骨膜、皮下组织、皮肤。见图1。最后常规对手指创面进行彻底清创（必要时疏松缝合），无菌敷料包扎。
图1
尺骨横向骨搬移手术示意图
Figure1.
Schematic diagram of ulnar cortex transverse transport surgery
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗感染治疗2 d，2～3 d换药1次，术后2周视切口情况拆线。术后第5天开始向外牵张骨块，早、中、晚各调整1次，使其每天向外移动1.0 mm。根据皮肤张力向外牵张10～12 mm后维持3 d，再以相同速率搬移回归原位，术后4周复查X线片并拆除外固定支架。
记录创面愈合时间及静息痛消失时间。采用VAS评分评估患者术前，术后1、7、28 d及6个月手部疼痛程度。术前及术后1个月检测血清IL-6水平变化；术前及术后3个月行患肢动脉CTA检查评估患者血管变化情况。术后1年基于Patwa和Krishnan分级系统[11]，电话随访评估临床效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS29.0统计软件进行分析。计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后两个时间点比较采用配对t检验；多个时间点比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验。检验水准α=0.05。
2 结果
7例患者均获随访，随访时间 12～17个月，平均 13.7个月。所有患者溃疡均顺利愈合，创面愈合时间14～21 d，平均17.3 d；随访期间患者均无并发症发生，溃疡无复发。患者静息痛消失时间为8～15 d，平均12.1 d。术前及术后1个月患者血清IL-6水平分别为（25.1±5.9）pg/mL和（11.9±2.9）pg/mL，差异有统计学意义（t=5.363，P=0.002）。术后3个月CTA检查示上肢动脉部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后1、7、28 d及6个月VAS评分分别为（6.4±0.8）、（3.7±0.8）、（0.6±0.8）、（0.1±0.4）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；并且随时间延长逐渐降低，术后各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果，7例患者均为优。
3 典型病例
例1 因“右手冰凉、疼痛24个月，伴环、小指溃疡形成2个月”入院。既往吸烟史31年，平均20支/d，右手静息痛明显，术前VAS评分9分。查体：右手环、小指指端溃疡形成，右手冰凉。术前血清IL-6水平为30 pg/mL。术前右上肢CTA示肱动脉远端管腔不均匀变细，部分分支狭窄、闭塞，动脉末端显影不清。完善术前准备后，于右侧臂丛阻滞麻醉下行尺骨横向骨搬移术，环、小指扩创术。术后常规抗感染治疗2 d后出院，2～3 d换药1次。术后16 d创面完全愈合，无并发症发生。术后第5天开始行骨搬移治疗，向外搬移12 d后维持3 d，以同样方式反向调整骨瓣位置，继续固定4周后拆除外固定支架。术后1个月血清IL-6水平为12 pg/mL。术后3个月CTA示上肢部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后6个月VAS评分0分。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果为优。见图2。
图2
病例1
a、b. 术前环、小指创面；c. 清创后即刻创面外观；d. 术前骨瓣及切口设计；e. 术中暴露尺骨拟截骨区；f. 尺骨截骨并外固定后即刻；g、h. 术后1年右手外观；i、j. 术前右前臂CTA；k、l. 术后3个月右前臂CTA
Figure2. Case 1a, b. Preoperative ring and little finger wound; c. Immediate appearance of the wound after debridement; d. Preoperative bone flap and incision design; e. Intraoperative exposure of the proposed osteotomy area of the ulna; f. Immediately after osteotomy and external fixation of the ulna; g, h. Appearance of the right hand at 1 year after operation; i, j. Preoperative CTA of the right forearm; k, l. CTA of the right forearm at 3 months after operation
例2 因“右手冰凉、疼痛16个月，伴示、中指坏疽5个月”入院。既往吸烟史23年，平均30支/d，右手静息痛明显，术前VAS评分9分。查体：右手示指末节坏疽、中指远端坏疽，右手冰凉。术前血清IL-6水平为22 pg/mL，术前右上肢CTA示肱动脉远端血管狭窄、闭塞，动脉远端显影不清。完善术前准备后，于右侧臂丛阻滞麻醉下行尺骨横向骨搬移术，示、中指扩创，示指缝合术。术后常规抗感染治疗2 d后出院，2～3 d换药1次。术后13 d静息痛消失，术后20 d创面完全愈合，无并发症发生。见图3。术后第5天开始向外搬移12 d后维持3 d，以同样方式反向调整骨瓣位置，继续固定4周后拆除外固定支架。术后1个月血清IL-6水平为10 pg/mL。术后3个月CTA示上肢部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后6个月VAS评分1分。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果为优。见图3。
图3
病例2
a. 术前右手示、中指坏疽；b. 术前骨瓣及切口设计；c. 尺骨截骨并外固定后即刻；d. 尺骨骨搬移术毕即刻；e. 清创后及示指缝合术后外观； f. 尺骨牵张11 d后右前臂X线片示牵张骨块明显分离；g、h. 术后13个月右手外观
Figure3. Case 2a. Preoperative gangrene of the right index and middle fingers; b. Preoperative bone flap and incision design; c. Immediately appearance after osteotomy and external fixation of the ulna; d. Immediately appearance after ulnar cortex transverse transport surgery; e. After debridement and suture of the index finger; f. X-ray film of the right forearm showed obvious separation of the ulnar cortex at 11 days after ulnar distraction; g, h. Appearance of the right hand at 13 months after operation
4 讨论
Ilizarov 骨搬移技术是基于“张力-应力”原理，通过连续、缓慢、稳定地移动胫骨窗促进下肢微血管、侧支循环再生，改善下肢缺血和缺氧状态[12]。目前在下肢缺血性疾病中得到了广泛应用[13-14]。
Ou等[15]研究发现胫骨截骨后血清VEGF、bFGF及EGF在骨牵张特定期高水平表达，从而诱导骨形成并重建新生血管，恢复血流，改善创面微环境，促进创面愈合。Yang等[16]研究发现胫骨横向骨搬移技术可介导炎症反应，使巨噬细胞趋化为M2型，重建巨噬细胞平衡，从而抑制炎症。Tian等[17]研究发现胫骨横向骨搬移技术通过诱导内皮祖细胞的动员和归巢来促进血管生成和切口愈合。另外，骨牵张技术能够激发全身干细胞的活性，尤其是BMSCs，这些细胞在促进血管再生与修复以及调节局部炎症反应方面发挥着关键作用[18]。鉴于胫骨横向骨搬移技术以上优势，我们考虑将横向骨搬移技术用于上肢TAO的治疗中，选择尺骨作为截骨搬移区，虽然缺乏相关基础研究，但本研究术后CTA示上肢部分血管再通，侧支血管形成，较术前显著改善。提示尺骨横向骨搬移技术亦可诱导并重建新生血管，抑制炎症，亦可能刺激血管生成因子的产生，促进血管生成。值得注意的是，本研究创面愈合时间为平均17.3 d，明显短于骨搬移时间。分析原因如下：① 骨搬移手术同期进行创面彻底清创，必要时对创面进行疏松缝合以缩小创面，术后定期换药；② 截骨后机体启动损伤修复机制，在骨牵张过程中可能促进干细胞、生长因子、血管内皮生长因子释放，细胞分裂、增殖和组织再生增加，为创面愈合提供了良好微环境，加速创面愈合。
溃疡顺利愈合是TAO治疗的重要目标，但同样不容忽视的是静息痛这一症状对患者生活质量的严重影响。静息痛即在休息或夜间时出现的疼痛，常常令患者饱受折磨，严重影响其睡眠和日常活动。因此，在治疗TAO时不仅要关注溃疡愈合情况，更要积极采取措施缓解静息痛症状。关于TAO静息痛的机制目前尚不完全清楚，目前研究认为可能有以下几种原因[19-20]：① 血液循环障碍：TAO患者出现血管痉挛、炎症细胞浸润和血栓形成，导致下肢血液供应减少，缺血缺氧引起的神经元损伤和代谢产物积累可能是疼痛的重要机制。② 神经炎症因素：炎症细胞和介质的释放可能导致神经炎症反应，引起神经传导异常和疼痛。研究表明，在TAO组织中存在多种炎症细胞（如T细胞、巨噬细胞等）和炎症介质（如TNF-α、IL-6等），它们可能对疼痛的产生起到一定作用[21]。③ 炎症介导的血管内皮功能异常：TAO患者的血管内皮功能受损，炎症介质的释放可能导致血管内皮细胞激活、血小板聚集和血栓形成，进一步加剧疼痛。
而骨牵张技术可以改善血液循环障碍，改善炎症及促进血管内皮细胞生长。本组7例患者术后第1天静息痛均明显减轻，皮肤温暖，术后平均12.1 d静息痛消失，VAS评分随术后时间延长逐渐降低，术后1个月血清IL-6水平较术前明显降低。可能原因是尺骨开窗降低髓内压，缓减骨髓小血管痉挛，解除了部分血管压迫（类似于胫骨横向骨搬移技术）[22]；也可能是骨折创伤启动机体免疫应答与炎症负反馈调节机制，减弱炎症反应，早期启动基质细胞衍生因子1/趋化因子受体4信号通路参与调控免疫细胞的迁移、趋化和激活[19-20]。另外，骨折亦可能激活BMSCs分化，刺激多种生长因子、营养因子的释放。以上分析还需后续进一步研究证实。
2022年，Qi等[23]报道了采用桡骨横向骨搬移技术成功治疗1例左上肢TAO患者。然而，我们认为，采用尺骨横向骨搬移技术治疗此类疾病可能更具优势。分析原因：① 手术操作相对简便：尺骨位置更表浅，术中暴露更为容易，从而简化了手术流程；② 考虑到手部血管以尺动脉为主导，对尺骨进行截骨可能更有利于手部血运重建；③ 从功能稳定性角度看，尺骨在手臂的解剖位置相对固定，不易受到外部压力和力量干扰，截骨后能够较好地保持手臂功能，患者能够更快恢复正常生活和工作；④ 在支撑能力方面，尺骨在手臂中承担的重量和压力分布相对较小，截骨后对手臂的负重功能影响有限，有助于降低手臂疲劳和扭伤风险；⑤ 术后康复期相对较短。然而，值得注意的是，尺骨相对于桡骨更细，由于无合适的配套产品，在选择骨牵引针时，建议使用2枚2 mm骨牵引针；若无此规格，必要时可将骨瓣设计稍宽，最多可容纳1枚直径3～4 mm骨牵引针进行牵张。这种调整并不会对牵张效果产生不良影响。本组4例患者采用了1枚直径4 mm骨牵引针进行牵张，取得了良好疗效。我们认为，骨瓣牵引针最佳直径为2 mm，两端固定牵引针最佳直径为3 mm。
综上述，尺骨横向骨搬移技术能够改善上肢TAO患者上肢血液循环，重建微循环，抑制炎症，促进创面愈合，缓解疼痛。这一技术的应用不仅有助于提高患者生活质量，还可能为上肢TAO的治疗提供新的思路和方向。然而，本研究为单中心研究，样本量较小，随访时间短，尚需大样本多中心临床研究进一步验证其长期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准（KLL-2023-622）
作者贡献声明 莫小金：文章撰写、插图绘制；何春念：病例收集与随访、资料分析；周健、陈伟、聂开瑜：参与治疗方案实施；魏在荣：指导方案实施，形成观点，全文评审，经费支持；常树森：整体治疗方案构思、设计、实施，文章校对、经费支持
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是一种发生于四肢的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病[1]。其病因复杂且尚不明确，但与吸烟行为密切相关，吸烟已被认为是TAO发生、发展的重要诱因，临床上多表现为膝关节和/或肘关节远端多处血管闭塞[2-3]。由于上肢较下肢TAO发病率低，目前临床上的主要治疗焦点集中在下肢TAO，关于上肢TAO的深入研究和临床治疗报道相对较少[4-5]。传统的保守治疗手段，如血管扩张剂、抗凝剂及前列腺素治疗等效果并不理想，而动脉重建手术由于疾病的特殊性和复杂性，往往不可行或效果有限[6]；交感神经切除术虽然一度被广泛用于缓解病情，但其效果在部分患者中并不显著，甚至无效[7]。随着疾病进展，部分TAO患者最终不得不面临截肢的结局。
近年来，胫骨横向骨搬移技术在下肢TAO的治疗中取得了一定效果，该技术通过分泌促血管生成相关因子，促进BMSCs向血管生成-成骨耦合，激活相关细胞因子通路，重建巨噬细胞极化平衡（以M2为主）等作用，诱导下肢微血管网再生，改善炎症，促进足部溃疡愈合，进而降低截肢风险，改善患者生存质量[8]。受这一成功经验启发，我们基于Ilizarov“张力-应力”法则，将横向骨搬移技术应用于上肢。现回顾分析2019年1月—2022年7月，我们使用尺骨横向骨搬移技术治疗的上肢TAO患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
结合Shionoya[9]和Olin[10]诊断标准，本组患者纳入标准：① 发病年龄≤50岁；② 当前或近期有吸烟史；③ 存在远端肢体缺血并伴有静息痛、溃疡或坏疽；④ 除吸烟外，不存在其他动脉粥样硬化危险因素；⑤ CTA检查示肘下动脉闭塞、近端无栓塞源。排除标准：① 合并自身免疫性疾病、高凝状态、胸廓出口综合征和心房颤动；② 既往接受糖皮质激素、免疫抑制药物治疗；③ 不能戒烟者；④ 不接受手术方案及无法忍受麻醉者。
2019年1月—2022年7月共7例患者符合选择标准纳入研究。患者均为男性；年龄32～50 岁，平均40.1岁。病程6～24个月，平均13.6个月。吸烟史8～31年，平均18.4年。均伴有手指溃疡或坏疽，包括拇、示指1例，示、中指1例，中、环指1例，环指1例，环、小指3例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（9.1±0.7）分。患者详细临床资料见表1。
表1
7例患者临床资料
Table1.
Clinical data of 7 patients
1.2 手术方法
患者采用臂丛阻滞麻醉，无止血带下进行手术。取同侧尺骨中下1/3区域作为截骨区域，设计范围为5.0 cm×1.2 cm～5.0 cm×1.5 cm的骨瓣。在骨瓣长轴任一侧取一长5～6 cm弧形切口，逐层切开皮肤及皮下筋膜，分离至骨膜平面，暴露骨膜。随后在拟截骨区纵向弧形切开骨膜，并使用骨膜剥离器剥离骨膜，以充分暴露拟截骨骨块。先用钻头和骨刀将骨瓣纵向截断，将2枚直径2.5 mm骨牵引针分别拧入骨瓣中央（视骨块宽度，必要时置入1枚骨牵引针），在骨瓣近、远端各拧入1 枚直径4.0 mm骨牵引针。完成以上步骤后，安装横向骨搬移支架，并将两侧横向骨皮质截断。尝试将骨块向外牵拉，确定骨块可移动后，再将其回归至原位。生理盐水冲洗术区后，依次缝合骨膜、皮下组织、皮肤。见图1。最后常规对手指创面进行彻底清创（必要时疏松缝合），无菌敷料包扎。
图1
尺骨横向骨搬移手术示意图
Figure1.
Schematic diagram of ulnar cortex transverse transport surgery
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗感染治疗2 d，2～3 d换药1次，术后2周视切口情况拆线。术后第5天开始向外牵张骨块，早、中、晚各调整1次，使其每天向外移动1.0 mm。根据皮肤张力向外牵张10～12 mm后维持3 d，再以相同速率搬移回归原位，术后4周复查X线片并拆除外固定支架。
记录创面愈合时间及静息痛消失时间。采用VAS评分评估患者术前，术后1、7、28 d及6个月手部疼痛程度。术前及术后1个月检测血清IL-6水平变化；术前及术后3个月行患肢动脉CTA检查评估患者血管变化情况。术后1年基于Patwa和Krishnan分级系统[11]，电话随访评估临床效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS29.0统计软件进行分析。计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后两个时间点比较采用配对t检验；多个时间点比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验。检验水准α=0.05。
2 结果
7例患者均获随访，随访时间 12～17个月，平均 13.7个月。所有患者溃疡均顺利愈合，创面愈合时间14～21 d，平均17.3 d；随访期间患者均无并发症发生，溃疡无复发。患者静息痛消失时间为8～15 d，平均12.1 d。术前及术后1个月患者血清IL-6水平分别为（25.1±5.9）pg/mL和（11.9±2.9）pg/mL，差异有统计学意义（t=5.363，P=0.002）。术后3个月CTA检查示上肢动脉部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后1、7、28 d及6个月VAS评分分别为（6.4±0.8）、（3.7±0.8）、（0.6±0.8）、（0.1±0.4）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；并且随时间延长逐渐降低，术后各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果，7例患者均为优。
3 典型病例
例1 因“右手冰凉、疼痛24个月，伴环、小指溃疡形成2个月”入院。既往吸烟史31年，平均20支/d，右手静息痛明显，术前VAS评分9分。查体：右手环、小指指端溃疡形成，右手冰凉。术前血清IL-6水平为30 pg/mL。术前右上肢CTA示肱动脉远端管腔不均匀变细，部分分支狭窄、闭塞，动脉末端显影不清。完善术前准备后，于右侧臂丛阻滞麻醉下行尺骨横向骨搬移术，环、小指扩创术。术后常规抗感染治疗2 d后出院，2～3 d换药1次。术后16 d创面完全愈合，无并发症发生。术后第5天开始行骨搬移治疗，向外搬移12 d后维持3 d，以同样方式反向调整骨瓣位置，继续固定4周后拆除外固定支架。术后1个月血清IL-6水平为12 pg/mL。术后3个月CTA示上肢部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后6个月VAS评分0分。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果为优。见图2。
图2
病例1
a、b. 术前环、小指创面；c. 清创后即刻创面外观；d. 术前骨瓣及切口设计；e. 术中暴露尺骨拟截骨区；f. 尺骨截骨并外固定后即刻；g、h. 术后1年右手外观；i、j. 术前右前臂CTA；k、l. 术后3个月右前臂CTA
Figure2. Case 1a, b. Preoperative ring and little finger wound; c. Immediate appearance of the wound after debridement; d. Preoperative bone flap and incision design; e. Intraoperative exposure of the proposed osteotomy area of the ulna; f. Immediately after osteotomy and external fixation of the ulna; g, h. Appearance of the right hand at 1 year after operation; i, j. Preoperative CTA of the right forearm; k, l. CTA of the right forearm at 3 months after operation
例2 因“右手冰凉、疼痛16个月，伴示、中指坏疽5个月”入院。既往吸烟史23年，平均30支/d，右手静息痛明显，术前VAS评分9分。查体：右手示指末节坏疽、中指远端坏疽，右手冰凉。术前血清IL-6水平为22 pg/mL，术前右上肢CTA示肱动脉远端血管狭窄、闭塞，动脉远端显影不清。完善术前准备后，于右侧臂丛阻滞麻醉下行尺骨横向骨搬移术，示、中指扩创，示指缝合术。术后常规抗感染治疗2 d后出院，2～3 d换药1次。术后13 d静息痛消失，术后20 d创面完全愈合，无并发症发生。见图3。术后第5天开始向外搬移12 d后维持3 d，以同样方式反向调整骨瓣位置，继续固定4周后拆除外固定支架。术后1个月血清IL-6水平为10 pg/mL。术后3个月CTA示上肢部分血管再通，侧支循环建立，较术前明显改善。术后6个月VAS评分1分。术后1年根据Patwa和Krishnan分级系统评价临床效果为优。见图3。
图3
病例2
a. 术前右手示、中指坏疽；b. 术前骨瓣及切口设计；c. 尺骨截骨并外固定后即刻；d. 尺骨骨搬移术毕即刻；e. 清创后及示指缝合术后外观； f. 尺骨牵张11 d后右前臂X线片示牵张骨块明显分离；g、h. 术后13个月右手外观
Figure3. Case 2a. Preoperative gangrene of the right index and middle fingers; b. Preoperative bone flap and incision design; c. Immediately appearance after osteotomy and external fixation of the ulna; d. Immediately appearance after ulnar cortex transverse transport surgery; e. After debridement and suture of the index finger; f. X-ray film of the right forearm showed obvious separation of the ulnar cortex at 11 days after ulnar distraction; g, h. Appearance of the right hand at 13 months after operation
4 讨论
Ilizarov 骨搬移技术是基于“张力-应力”原理，通过连续、缓慢、稳定地移动胫骨窗促进下肢微血管、侧支循环再生，改善下肢缺血和缺氧状态[12]。目前在下肢缺血性疾病中得到了广泛应用[13-14]。
Ou等[15]研究发现胫骨截骨后血清VEGF、bFGF及EGF在骨牵张特定期高水平表达，从而诱导骨形成并重建新生血管，恢复血流，改善创面微环境，促进创面愈合。Yang等[16]研究发现胫骨横向骨搬移技术可介导炎症反应，使巨噬细胞趋化为M2型，重建巨噬细胞平衡，从而抑制炎症。Tian等[17]研究发现胫骨横向骨搬移技术通过诱导内皮祖细胞的动员和归巢来促进血管生成和切口愈合。另外，骨牵张技术能够激发全身干细胞的活性，尤其是BMSCs，这些细胞在促进血管再生与修复以及调节局部炎症反应方面发挥着关键作用[18]。鉴于胫骨横向骨搬移技术以上优势，我们考虑将横向骨搬移技术用于上肢TAO的治疗中，选择尺骨作为截骨搬移区，虽然缺乏相关基础研究，但本研究术后CTA示上肢部分血管再通，侧支血管形成，较术前显著改善。提示尺骨横向骨搬移技术亦可诱导并重建新生血管，抑制炎症，亦可能刺激血管生成因子的产生，促进血管生成。值得注意的是，本研究创面愈合时间为平均17.3 d，明显短于骨搬移时间。分析原因如下：① 骨搬移手术同期进行创面彻底清创，必要时对创面进行疏松缝合以缩小创面，术后定期换药；② 截骨后机体启动损伤修复机制，在骨牵张过程中可能促进干细胞、生长因子、血管内皮生长因子释放，细胞分裂、增殖和组织再生增加，为创面愈合提供了良好微环境，加速创面愈合。
溃疡顺利愈合是TAO治疗的重要目标，但同样不容忽视的是静息痛这一症状对患者生活质量的严重影响。静息痛即在休息或夜间时出现的疼痛，常常令患者饱受折磨，严重影响其睡眠和日常活动。因此，在治疗TAO时不仅要关注溃疡愈合情况，更要积极采取措施缓解静息痛症状。关于TAO静息痛的机制目前尚不完全清楚，目前研究认为可能有以下几种原因[19-20]：① 血液循环障碍：TAO患者出现血管痉挛、炎症细胞浸润和血栓形成，导致下肢血液供应减少，缺血缺氧引起的神经元损伤和代谢产物积累可能是疼痛的重要机制。② 神经炎症因素：炎症细胞和介质的释放可能导致神经炎症反应，引起神经传导异常和疼痛。研究表明，在TAO组织中存在多种炎症细胞（如T细胞、巨噬细胞等）和炎症介质（如TNF-α、IL-6等），它们可能对疼痛的产生起到一定作用[21]。③ 炎症介导的血管内皮功能异常：TAO患者的血管内皮功能受损，炎症介质的释放可能导致血管内皮细胞激活、血小板聚集和血栓形成，进一步加剧疼痛。
而骨牵张技术可以改善血液循环障碍，改善炎症及促进血管内皮细胞生长。本组7例患者术后第1天静息痛均明显减轻，皮肤温暖，术后平均12.1 d静息痛消失，VAS评分随术后时间延长逐渐降低，术后1个月血清IL-6水平较术前明显降低。可能原因是尺骨开窗降低髓内压，缓减骨髓小血管痉挛，解除了部分血管压迫（类似于胫骨横向骨搬移技术）[22]；也可能是骨折创伤启动机体免疫应答与炎症负反馈调节机制，减弱炎症反应，早期启动基质细胞衍生因子1/趋化因子受体4信号通路参与调控免疫细胞的迁移、趋化和激活[19-20]。另外，骨折亦可能激活BMSCs分化，刺激多种生长因子、营养因子的释放。以上分析还需后续进一步研究证实。
2022年，Qi等[23]报道了采用桡骨横向骨搬移技术成功治疗1例左上肢TAO患者。然而，我们认为，采用尺骨横向骨搬移技术治疗此类疾病可能更具优势。分析原因：① 手术操作相对简便：尺骨位置更表浅，术中暴露更为容易，从而简化了手术流程；② 考虑到手部血管以尺动脉为主导，对尺骨进行截骨可能更有利于手部血运重建；③ 从功能稳定性角度看，尺骨在手臂的解剖位置相对固定，不易受到外部压力和力量干扰，截骨后能够较好地保持手臂功能，患者能够更快恢复正常生活和工作；④ 在支撑能力方面，尺骨在手臂中承担的重量和压力分布相对较小，截骨后对手臂的负重功能影响有限，有助于降低手臂疲劳和扭伤风险；⑤ 术后康复期相对较短。然而，值得注意的是，尺骨相对于桡骨更细，由于无合适的配套产品，在选择骨牵引针时，建议使用2枚2 mm骨牵引针；若无此规格，必要时可将骨瓣设计稍宽，最多可容纳1枚直径3～4 mm骨牵引针进行牵张。这种调整并不会对牵张效果产生不良影响。本组4例患者采用了1枚直径4 mm骨牵引针进行牵张，取得了良好疗效。我们认为，骨瓣牵引针最佳直径为2 mm，两端固定牵引针最佳直径为3 mm。
综上述，尺骨横向骨搬移技术能够改善上肢TAO患者上肢血液循环，重建微循环，抑制炎症，促进创面愈合，缓解疼痛。这一技术的应用不仅有助于提高患者生活质量，还可能为上肢TAO的治疗提供新的思路和方向。然而，本研究为单中心研究，样本量较小，随访时间短，尚需大样本多中心临床研究进一步验证其长期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准（KLL-2023-622）
作者贡献声明 莫小金：文章撰写、插图绘制；何春念：病例收集与随访、资料分析；周健、陈伟、聂开瑜：参与治疗方案实施；魏在荣：指导方案实施，形成观点，全文评审，经费支持；常树森：整体治疗方案构思、设计、实施，文章校对、经费支持
