引用本文： 余道江, 赵天兰, AnneMORICE, 伍丽君, 孙卫, 于文渊, 李秀洁, 王帅, 王睿. 下颌缘双蒂皮瓣联合创缘几何形破裂线设计一期修复面颊部严重犬咬伤. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 926-929. doi: 10.7507/1002-1892.20160187 复制
面部包含重要功能器官，是人体美观表现最集中的部位，因此该部位创面修复要兼顾功能与美观要求。面颊部严重犬咬伤创面，其皮肤和皮下组织撕裂严重，缺损较多，创缘参差不齐，且常伴有重要血管神经暴露，一期皮瓣修复是最佳治疗方案[1-3]。但创面较大或跨美学单位时，常因术后遗留线形或环形瘢痕挛缩，导致修复效果欠佳。
几何分解线闭合（geometric broken line closure，GBLC）设计理念主要用于瘢痕整形，通过在创面一侧制备三角形、矩形、梯形、半圆形或四方形皮瓣，另一侧制备对应切口达到拉拢缝合目的[4-5]。该技术适用于横贯1个美学单位的长瘢痕修复，术后无明显瘢痕。根据GBLC设计理念，结合犬咬伤创缘的多形性，我们设计了以三角形、矩形为主的几何形破裂线（geometric broken line，GBL）。2006年10月－2014年12月，我们在创缘GBL设计基础上联合下颌缘双蒂皮瓣修复面颊部严重犬咬伤9例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女6例；年龄8～68岁，平均34.5岁。左侧3例，右侧6例。伤后至入院时间30 min～24 h，平均4 h。其中4例曾于外院行清创处理。入院检查：创面缺损范围1.7 cm× 0.5 cm～15.0 cm×8.0 cm；深度达0.3～0.8 cm，平均0.5 cm。创面合并深部组织外露，伴大量渗出，部分皮肤及皮下组织失活，其中2例伴颧大肌部分损伤。
1.2 术前处理
入院后均彻底清创，修剪去除污物及失活组织，H2O2、生理盐水、聚维酮碘溶液反复冲洗，创面彻底止血，对损伤颧大肌予缝合修复。安装持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）装置，以40 kPa负压抽吸。同时，以含64万U庆大霉素的生理盐水3 000 mL持续灌洗创面。1 d后拆除VSD，进行创面修复。
1.3 手术方法
全麻下，患者取仰卧位。首先，修剪面颊缺损内上方创缘，设计成以矩形和直角为主的GBL，在缺损外下方设计与之对应的创缘GBL（双蒂皮瓣一条边）。根据缺损大小，在缺损外下方设计双蒂皮瓣，皮瓣一条边为设计的GBL，另一条边顺下颌缘走行设计于下颌缘下或颈部隐蔽处，皮瓣宽度由缺损宽度及其外下方创缘距下颌缘下或颈部隐蔽处的距离决定，一般等于两者总和。根据设计切取双蒂皮瓣并向内上方推进，修复颊部创面。本组皮瓣切取范围1.7 cm×1.5 cm～18.0 cm×15.0 cm。术区皮肤乙醇脱碘，皮瓣及供区皮下放置半圆环形引流条，术毕安装VSD。将颈部皮肤充分游离后皮瓣供区拉拢缝合。见图 1。
图1
手术设计示意图 箭头示双蒂皮瓣推进方向，不规则锯齿状线为GBL 图 2 典型病例 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中GBL及双蒂皮瓣设计 ⓒ 术后3d ⓓ 术后18个月
Figure1.
The operation design The arrow showed advancing direction of double pedicled flap, and the irregular pleomorphic jagged line was GBL Fig.2 A typical case ⓐ Wound before operation ⓑ The design of GBL and double pedicled flap during operation ⓒ At 3 days after operation ⓓ At 18 months after operation
1.4 术后处理
术后以2 h 40 kPa与1 h 16.67～17.33 kPa行交替负压抽吸；若创面较深、渗出较多，适当增加负压值，同时缩短较小负压的作用时间[6-8]。3 d后拆除VSD，拔出引流条。常规生理盐水500 mL灌洗创面，每天2次，共3 d。术后7 d拆线。入院后第l、4、7、14、28天肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白，破伤风抗毒素1 500 U，同时头孢2代抗生素及奥硝唑抗感染1周。
2 结果
术后9例患者皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合，瘢痕隐蔽。患者均获随访，随访时间6个月～8年，平均4年。患者面部外形满意，未遗留明显瘢痕。随访期间无狂犬病发作。
3 典型病例
患者女，23岁。左面部犬咬伤1 h入院。入院检查：左面颊部创面外形不规则，边缘呈锯齿状，基底凹凸不平，创面面积为10 cm×7 cm，深度0.8 cm，局部污染。入院后彻底清创，止血后安装VSD并生理盐水持续灌洗。1 d后拆除VSD行创面修复。于面颊缺损内上方及外下方创缘分别设计GBL，于缺损外下方设计并切取双蒂皮瓣，大小为13 cm×11 cm，向内上方推进修复创面。供区直接拉拢缝合。术后继续交替负压抽吸3 d。常规肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白、破伤风抗毒素、头孢2代抗生素及奥硝唑抗感染治疗。术后皮瓣顺利成活，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访20个月，面部外形满意，无明显瘢痕，狂犬病无发作。见图 2。
4 讨论
对于面颊部严重犬咬伤，选择传统局部皮瓣或邻近岛状皮瓣修复后，存在局部器官变形、遗留明显线形或环形瘢痕挛缩等不足，修复效果较差。下颌缘、颈部交界处部位隐蔽，周围有较松弛的颈部、耳后及胸前皮肤，充分游离后可以作为皮瓣供区，且皮瓣可切取面积较大，切取后切口能直接拉拢缝合，缝合后瘢痕可隐藏于下颌缘隐蔽处，并顺颈部皮肤纹理，达到满意外观。因此，我们选择沿下颌缘于缺损外下方设计双蒂皮瓣，皮瓣宽度为缺损宽度及其外下方创缘距下颌缘下或颈部隐蔽处的距离总和，皮瓣切取后向内上方推进，顺利修复创面。供区由颈部、耳后及胸前皮肤充分游离后，直接拉拢缝合。术后供区瘢痕不明显，远期效果满意。此外，双蒂皮瓣长轴间动静脉及淋巴网无中断，有良好血运，皮瓣长、宽比可达传统单蒂皮瓣的2倍，保证了皮瓣良好血运，提高皮瓣成活率及皮瓣质量。本组术后皮瓣均顺利成活，皮瓣外形、质地、弹性、色泽等均优于传统单蒂皮瓣，提示采用下颌缘双蒂皮瓣修复面颊部缺损可行。
严重犬咬伤创面皮肤和皮下组织撕裂严重，创缘极度不规则，针对传统双蒂皮瓣修复后遗留瘢痕挛缩的问题，我们对双蒂皮瓣边及缺损的创缘进行了优化设计，将参差不齐的创缘修整为以矩形和直角为主的GBL，中间可根据具体情况加入少量三角形皮瓣，对应缝合。根据人的视觉原理，短于1.5 cm的瘢痕容易被肉眼忽略[9]；而且人的视觉是基于物体表面的亮度和色度对比度来实现的，周围环境对人眼的识别有很大影响。将直线瘢痕改为短小、曲折相连的瘢痕，缩短了瘢痕长度，同时因瘢痕方向、角度不同，不在同一反射面上，对光线反差小，从而达到改善视觉效果的目的[10]。当瘢痕呈线形或环形时，面部表情肌运动对组织的牵拉方向一致，同一方向力量使瘢痕较明显；而将瘢痕改为曲折状后，表情肌运动时，肌肉牵拉方向与皮肤牵拉方向不同，也达到了使瘢痕不明显的效果[10]。本组随访结果显示，双蒂皮瓣术后瘢痕无明显挛缩，并能较好地融入弧形面部轮廓面，从而获得满意的修复效果。
采用下颌缘双蒂皮瓣联合创缘GBL设计修复需注意以下事项：①因颈部皮肤解剖特点及活动性，术后无法加压包扎止血，易形成血肿，因此术中需严格止血，皮瓣下放置引流条。本组术中应用VSD辅助引流，并压迫止血，同时起到了固定及塑形作用；而且，为保证快速、高效地去除创面可能残存病毒、细菌及毒素，确保一期手术的安全性，修复术后继续VSD治疗3 d[6-7, 11]。②设计GBL时，矩形和直角边长度一般为1.0～1.5 cm，如太短不利于瘢痕方向的调整，易发生瘢痕挛缩，达不到美容目的；但亦不可过长，以免造成新的瘢痕。
综上述，采用下颌缘双蒂皮瓣联合创缘GBL设计一期修复面颊部严重犬咬伤，可获得满意效果。该术式的最佳适用部位为面颊中下部，以利于供区瘢痕的隐藏。但GBL设计较复杂，缝合难度较高，对医师要求较高。
面部包含重要功能器官，是人体美观表现最集中的部位，因此该部位创面修复要兼顾功能与美观要求。面颊部严重犬咬伤创面，其皮肤和皮下组织撕裂严重，缺损较多，创缘参差不齐，且常伴有重要血管神经暴露，一期皮瓣修复是最佳治疗方案[1-3]。但创面较大或跨美学单位时，常因术后遗留线形或环形瘢痕挛缩，导致修复效果欠佳。
几何分解线闭合（geometric broken line closure，GBLC）设计理念主要用于瘢痕整形，通过在创面一侧制备三角形、矩形、梯形、半圆形或四方形皮瓣，另一侧制备对应切口达到拉拢缝合目的[4-5]。该技术适用于横贯1个美学单位的长瘢痕修复，术后无明显瘢痕。根据GBLC设计理念，结合犬咬伤创缘的多形性，我们设计了以三角形、矩形为主的几何形破裂线（geometric broken line，GBL）。2006年10月－2014年12月，我们在创缘GBL设计基础上联合下颌缘双蒂皮瓣修复面颊部严重犬咬伤9例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女6例；年龄8～68岁，平均34.5岁。左侧3例，右侧6例。伤后至入院时间30 min～24 h，平均4 h。其中4例曾于外院行清创处理。入院检查：创面缺损范围1.7 cm× 0.5 cm～15.0 cm×8.0 cm；深度达0.3～0.8 cm，平均0.5 cm。创面合并深部组织外露，伴大量渗出，部分皮肤及皮下组织失活，其中2例伴颧大肌部分损伤。
1.2 术前处理
入院后均彻底清创，修剪去除污物及失活组织，H2O2、生理盐水、聚维酮碘溶液反复冲洗，创面彻底止血，对损伤颧大肌予缝合修复。安装持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）装置，以40 kPa负压抽吸。同时，以含64万U庆大霉素的生理盐水3 000 mL持续灌洗创面。1 d后拆除VSD，进行创面修复。
1.3 手术方法
全麻下，患者取仰卧位。首先，修剪面颊缺损内上方创缘，设计成以矩形和直角为主的GBL，在缺损外下方设计与之对应的创缘GBL（双蒂皮瓣一条边）。根据缺损大小，在缺损外下方设计双蒂皮瓣，皮瓣一条边为设计的GBL，另一条边顺下颌缘走行设计于下颌缘下或颈部隐蔽处，皮瓣宽度由缺损宽度及其外下方创缘距下颌缘下或颈部隐蔽处的距离决定，一般等于两者总和。根据设计切取双蒂皮瓣并向内上方推进，修复颊部创面。本组皮瓣切取范围1.7 cm×1.5 cm～18.0 cm×15.0 cm。术区皮肤乙醇脱碘，皮瓣及供区皮下放置半圆环形引流条，术毕安装VSD。将颈部皮肤充分游离后皮瓣供区拉拢缝合。见图 1。
图1
手术设计示意图 箭头示双蒂皮瓣推进方向，不规则锯齿状线为GBL 图 2 典型病例 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中GBL及双蒂皮瓣设计 ⓒ 术后3d ⓓ 术后18个月
Figure1.
The operation design The arrow showed advancing direction of double pedicled flap, and the irregular pleomorphic jagged line was GBL Fig.2 A typical case ⓐ Wound before operation ⓑ The design of GBL and double pedicled flap during operation ⓒ At 3 days after operation ⓓ At 18 months after operation
1.4 术后处理
术后以2 h 40 kPa与1 h 16.67～17.33 kPa行交替负压抽吸；若创面较深、渗出较多，适当增加负压值，同时缩短较小负压的作用时间[6-8]。3 d后拆除VSD，拔出引流条。常规生理盐水500 mL灌洗创面，每天2次，共3 d。术后7 d拆线。入院后第l、4、7、14、28天肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白，破伤风抗毒素1 500 U，同时头孢2代抗生素及奥硝唑抗感染1周。
2 结果
术后9例患者皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合，瘢痕隐蔽。患者均获随访，随访时间6个月～8年，平均4年。患者面部外形满意，未遗留明显瘢痕。随访期间无狂犬病发作。
3 典型病例
患者女，23岁。左面部犬咬伤1 h入院。入院检查：左面颊部创面外形不规则，边缘呈锯齿状，基底凹凸不平，创面面积为10 cm×7 cm，深度0.8 cm，局部污染。入院后彻底清创，止血后安装VSD并生理盐水持续灌洗。1 d后拆除VSD行创面修复。于面颊缺损内上方及外下方创缘分别设计GBL，于缺损外下方设计并切取双蒂皮瓣，大小为13 cm×11 cm，向内上方推进修复创面。供区直接拉拢缝合。术后继续交替负压抽吸3 d。常规肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白、破伤风抗毒素、头孢2代抗生素及奥硝唑抗感染治疗。术后皮瓣顺利成活，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访20个月，面部外形满意，无明显瘢痕，狂犬病无发作。见图 2。
4 讨论
对于面颊部严重犬咬伤，选择传统局部皮瓣或邻近岛状皮瓣修复后，存在局部器官变形、遗留明显线形或环形瘢痕挛缩等不足，修复效果较差。下颌缘、颈部交界处部位隐蔽，周围有较松弛的颈部、耳后及胸前皮肤，充分游离后可以作为皮瓣供区，且皮瓣可切取面积较大，切取后切口能直接拉拢缝合，缝合后瘢痕可隐藏于下颌缘隐蔽处，并顺颈部皮肤纹理，达到满意外观。因此，我们选择沿下颌缘于缺损外下方设计双蒂皮瓣，皮瓣宽度为缺损宽度及其外下方创缘距下颌缘下或颈部隐蔽处的距离总和，皮瓣切取后向内上方推进，顺利修复创面。供区由颈部、耳后及胸前皮肤充分游离后，直接拉拢缝合。术后供区瘢痕不明显，远期效果满意。此外，双蒂皮瓣长轴间动静脉及淋巴网无中断，有良好血运，皮瓣长、宽比可达传统单蒂皮瓣的2倍，保证了皮瓣良好血运，提高皮瓣成活率及皮瓣质量。本组术后皮瓣均顺利成活，皮瓣外形、质地、弹性、色泽等均优于传统单蒂皮瓣，提示采用下颌缘双蒂皮瓣修复面颊部缺损可行。
严重犬咬伤创面皮肤和皮下组织撕裂严重，创缘极度不规则，针对传统双蒂皮瓣修复后遗留瘢痕挛缩的问题，我们对双蒂皮瓣边及缺损的创缘进行了优化设计，将参差不齐的创缘修整为以矩形和直角为主的GBL，中间可根据具体情况加入少量三角形皮瓣，对应缝合。根据人的视觉原理，短于1.5 cm的瘢痕容易被肉眼忽略[9]；而且人的视觉是基于物体表面的亮度和色度对比度来实现的，周围环境对人眼的识别有很大影响。将直线瘢痕改为短小、曲折相连的瘢痕，缩短了瘢痕长度，同时因瘢痕方向、角度不同，不在同一反射面上，对光线反差小，从而达到改善视觉效果的目的[10]。当瘢痕呈线形或环形时，面部表情肌运动对组织的牵拉方向一致，同一方向力量使瘢痕较明显；而将瘢痕改为曲折状后，表情肌运动时，肌肉牵拉方向与皮肤牵拉方向不同，也达到了使瘢痕不明显的效果[10]。本组随访结果显示，双蒂皮瓣术后瘢痕无明显挛缩，并能较好地融入弧形面部轮廓面，从而获得满意的修复效果。
采用下颌缘双蒂皮瓣联合创缘GBL设计修复需注意以下事项：①因颈部皮肤解剖特点及活动性，术后无法加压包扎止血，易形成血肿，因此术中需严格止血，皮瓣下放置引流条。本组术中应用VSD辅助引流，并压迫止血，同时起到了固定及塑形作用；而且，为保证快速、高效地去除创面可能残存病毒、细菌及毒素，确保一期手术的安全性，修复术后继续VSD治疗3 d[6-7, 11]。②设计GBL时，矩形和直角边长度一般为1.0～1.5 cm，如太短不利于瘢痕方向的调整，易发生瘢痕挛缩，达不到美容目的；但亦不可过长，以免造成新的瘢痕。
综上述，采用下颌缘双蒂皮瓣联合创缘GBL设计一期修复面颊部严重犬咬伤，可获得满意效果。该术式的最佳适用部位为面颊中下部，以利于供区瘢痕的隐藏。但GBL设计较复杂，缝合难度较高，对医师要求较高。
