引用本文： 王朝亮, 王英振, 朱涛, 孙雪生, 蔺楚, 高博, 李新霞. 锁骨钩钢板联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗肩锁关节脱位. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 149-153. doi: 10.7507/1002-1892.20150032 复制
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，占全身关节脱位的2%～16%[1]。其中，Rockwood Ⅲ、Ⅵ型脱位需手术治疗。传统克氏针或喙锁螺钉等坚强固定锁骨联合喙肩弓的手术方式限制了肩锁关节的微动，内固定易疲劳断裂 [2-3]。目前，锁骨钩钢板固定或韧带重建是治疗肩锁关节脱位的常用术式[4]。锁骨钩钢板固定脱位效果可靠，但钢板放置时间过长易产生肩峰撞击、肩关节活动受限、肩峰下骨侵蚀、内固定物松动断裂等并发症；而过早取出钢板会造成肩锁关节脱位复发[5-6]。我们设计采用锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，达到在重建肩锁、喙锁韧带并保证韧带愈合良好的基础上，早期去除钩钢板同时避免脱位复发的目的，并通过与仅行锁骨钩钢板固定的患者进行比较，探索该术式的临床疗效及并发症。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 完全性肩锁关节脱位（Rockwood Ⅲ、Ⅵ型）；② 对治疗方案知情同意者；③ 获完整随访者。排除标准：① 合并喙突骨折、锁骨骨折；② 其他部位有活动性感染；③ 存在肩关节功能障碍史；④ 存在肩部周围神经损伤史。本研究经泰山医学院附属莱芜医院伦理委员会批准。
2008年1月－2012年4月，泰山医学院附属莱芜医院骨二科共66例患者符合选择标准纳入研究。根据入院时间，按照随机数字表法将患者分为两组，其中32例采用锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗（试验组），34例仅采用锁骨钩钢板固定治疗（对照组）。
1.2 一般资料
试验组：男21例，女11例；年龄21～59岁，平均44.3岁。左侧9例，右侧23例。致伤原因：交通事故伤16例，运动伤8例，高处坠落伤6例，摔伤2 例。肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型10例。受伤至手术时间3～9 d，平均5.8 d。
对照组：男24例，女10例；年龄20～60岁，平均45.7岁。左侧14例，右侧20例。致伤原因：交通事故伤15例，运动伤11例，高处坠落伤4例，摔伤4 例。肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型12例。受伤至手术时间3～8 d，平均4.9 d。
患者主要临床症状均为肩关节疼痛，活动受限。两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
试验组：采用颈丛神经联合臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫枕抬高，头偏向健侧。沿肩峰至斜方肌上缘与锁骨中点作弧形切口，充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节及肩锁韧带断端。清除肩锁关节内影响复位的关节囊和关节软骨碎片。按压脱位锁骨的肩峰端，复位肩锁关节。将锁骨钩钢板钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。钢板下压锁骨，使锁骨远端平肩峰，肩锁关节解剖复位，钢板紧贴于锁骨外端上方骨皮质并用螺钉固定。设计斜方肌筋膜瓣，旋转点为斜方肌的肩峰后止点，本组筋膜瓣切取长12 cm、宽3 cm、厚0.5 cm；旋转筋膜瓣覆盖肩锁关节，肩锁韧带两断端分别与皮瓣侧边缘缝合，筋膜瓣游离端覆盖喙锁韧带断端，将喙锁韧带与筋膜瓣边缘缝合（图 1）。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合，加压包扎。
对照组：麻醉方法及患者体位同试验组。沿锁骨中外段弧形向外至肩峰作切口，显露肩锁关节。对于软骨盘碎裂者（本组29例），清理关节内破碎的软骨组织。将锁骨钩钢板塑形，使其与锁骨贴附，锁骨钩插入肩峰下，用钢板下压翘起的锁骨远端，使之复位。肩锁关节复位后用螺钉固定钢板，冲洗伤口，逐层缝合。
图1
斜方肌筋膜瓣修复肩锁韧带及喙锁韧带示意图 ⓐ 筋膜瓣设计 ⓑ 筋膜瓣切取 ⓒ 筋膜瓣旋转后分别与肩锁韧带、喙锁韧带缝合 图 2 试验组患者，女，43岁，左肩锁关节完全脱位（Rockwood Ⅵ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术中韧带重建后 ⓒ 黑箭头示重建的肩锁韧带，白箭头示重建的喙锁韧带 ⓓ 术后2 d X线片 ⓔ 术后4个月取出锁骨钩钢板可见重建肩锁韧带（黑箭头） ⓕ 、 ⓖ 喙锁韧带（白箭头）愈合良好 术后19个月X线片示肩锁关节位置良好 、 术后19个月MRI示肩锁韧带及喙锁韧带连续 ⓗ 、 ⓘ 术后24个月患肩外展、后伸功能
Figure1.
Schematic diagram of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments reconstructed by trapezius muscle fascia ⓐ Fascia flap design ⓑ Fascia flap cut ⓒ Fascia flap was rotated and sutured with acromioclavicular and coracoclavicular ligaments respectively Fig. 2 A 43-year-old female patent with acute complete left acromioclavicular dislocation (Rockwood VI type) ⓐ X-ray film before operation ⓑ After ligament reconstruction ⓒ Black arrow indicated the reconstructed acromioclavicular ligament,and white arrow indicated the reconstructed coracoclavicular ligament X-ray film at 2 days after operation ⓓ The clavicular hook plate was removed at 4 months after operation,good healing was shown in the reconstructed acromioclavicular ligament (black arrow) and coracoclavicular ligament (white arrow) ⓔ X-ray film at 19 months after operation,showing good position of acromioclavicular joint ⓕ, ⓖ MRI at 19 months after operation,showing the continuation of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments ⓗ , ⓘ Shoulder abduction and extension function at 24 months after operation
1.4 术后处理
两组患者术后均常规摄肩关节正位X线片，以颈腕悬吊带悬吊伤肢3周，3周后去除三角巾，行主动上举、外展等锻炼；6～8周后开始行肩关节内、外旋转活动，上肢可逐渐持重。
1.5 疗效评定标准
术前及术后2年行疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant评分[7]评价临床疗效，于肩关节正位X线片测量喙突上平面与锁骨下平面的垂直距离（coracoid clavi-cledistance，CC.Dist）[8]。术后2年MRI定量分析韧带愈合情况，使用定量化MRI分析系统分别采集重建的肩锁韧带、喙锁韧带和肱二头肌长头腱以及背景的信号，根据以下公式计算信号噪声比（signal/noise quotiem，SNQ）[9]：（重建韧带信号强度－ 肱二头肌长头腱信号强度）/背景信号强度；SNQ值越低说明组织含水量越高，信号越稳定，提示韧带愈合质量较好。
观察并记录并发症发生情况，包括切口感染、局部皮肤麻木、肩峰撞击、肩周炎、内固定物松动及断裂、取出内固定物后喙锁间隙增宽、肩锁关节再脱位 等。
1.6 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
两组患者均获随访，随访时间2～4年，平均2.8年。术后2年两组VAS评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后2年试验组评分显著低于对照组，差异亦有统计学意义（t=28.18，P=0.00）。术后2年两组患侧肩关节Constant评分均显著高于术前，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其中试验组获优19例、良11例、一般2例，优良率为93.75%；对照组获优7例、良8例、一般16例、差3例，优良率为44.11%。术后2年试验组患侧肩关节Constant评分显著高于对照组，比较差异亦有统计学意义（t=2.30，P=0.03）。术后2年两组CC.Dist均较术前显著降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后2年试验组显著低于对照组，比较差异亦有统计学意义（t=4.86，P=0.00）。术后2年试验组SNQ显著低于对照组（t=55.03，P=0.00），提示试验组韧带愈合更好。见表 1。
表1
两组患者手术前后VAS评分、Constant评分、CC.Dist及SNQ值比较（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score,Constant score,CC.Dist,and SNQ value between 2 groups before and after operation（x±s）
2.2 并发症分析
两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，均无切口感染、血管及神经损伤等并发症发生。两组于术后4～6个月（平均4.8个月）后拆除锁骨钩钢板，试验组无肩锁关节再脱位发生；对照组3例发生肩锁关节再脱位（RockwoodⅠ型），给予三角巾悬吊患肢3周。术后试验组发生肩峰撞击4例；对照组发生肩峰下骨侵蚀12例，肩峰撞击9例，肩周炎6例，锁骨钩钢板螺钉松动4例。肩峰撞击及锁骨钩钢板螺钉松动经去除内固定物后疼痛症状消失；肩周炎症状经去除内固定物、给予对症处理，6个月后症状缓解；肩峰下骨侵蚀未作特殊处理，去除钩钢板6个月后骨侵蚀好转。见图 2。试验组及对照组并发症发病率分别为12.5%（4/32）及91.2%（31/34），试验组并发症发病率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（χ2=40.96，P=0.00）。
3 讨论
锁骨钩钢板设计符合锁骨解剖形态，在肩峰下关节外放置钢板钩，不干扰关节，并允许肩锁关节保持一定微动，符合肩锁关节的生物特性[10]。锁骨钩钢板可以维持肩锁关节持续稳定，但其长期留置会导致患者肩部不适和肩关节上举活动受限等肩峰下撞击综合征症状，钩钢板的底部会与冈上肌摩擦刺激冈上肌引起冈上肌肌腱炎，甚至断裂[11]。有研究表明，锁骨钩钢板相关并发症多见于长期固定患者，因此一旦肩锁关节相对稳定后，应尽早取出内固定物 [12]。本研究中对照组患者发生肩峰撞击9例，肩周炎6例，肩峰下骨侵蚀12例。Di Francesco等[13]研究显示，应用锁骨钩钢板固定急性肩锁关节脱位，钢板取出后关节再脱位发生率为12%；本研究对照组3例去除锁骨钩钢板后肩锁关节再脱位（RockwoodⅠ型），且术后2年喙锁间距离均大于试验组。此外对照组4例发生内固定物松动，观察见松动的螺钉位于钢板远端。肩锁关节脱位后形成关节间强大剪力，仅靠锁骨钩钢板固定脱位关节，缺乏可靠的韧带连接，是造成螺钉松动的主要原因。
Fukuda等[14]指出，只有修复肩锁关节周围所有韧带，才能最大强度修复脱位的肩锁关节。单纯锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位只能为肩锁及喙锁韧带的修复和愈合提供一个稳定的无张力环境，肩锁韧带和喙锁韧带断端是瘢痕愈合。为了保证韧带愈合，防止关节再脱位，取钢板时间往往延长，增加了并发症发生风险。因此，在对肩锁关节脱位固定同时，修复肩锁韧带及喙锁韧带对恢复肩关节功能、降低并发症发生率具有重要意义。目前，临床喙锁韧带修复重建方法较多，包括静力学重建和动力学重建[15-16]。喙锁韧带静力学重建主要包括邻近韧带移位喙锁韧带重建、自体或同种异体肌腱行喙锁韧带重建、人工材料行喙锁韧带重建。但应用自体组织存在供区再损伤，同种异体肌腱或人工材料存在排斥反应[17]。
Dewar和Barringtonl首次将带有喙突的联合腱移至锁骨来治疗肩锁关节脱位，是肩锁关节静力学和动力学重建的有机结合[18]。但有学者认为应用该术式治疗肩锁关节脱位加重了锁骨端与肩峰的撞击和磨擦，易发生肩锁关节骨关节炎[19]。临床上三角肌瘫痪后采用斜方肌移位重建三角肌功能，基于该术式的启发，本研究采用斜方肌筋膜瓣同时修复肩锁韧带和喙锁韧带，加强肩锁关节在水平位和矢状位的稳定性，供区肌肉功能无影响。本研究采用斜方肌筋膜瓣修复断裂韧带，筋膜瓣厚度为0.5 cm，应用筋膜瓣的结缔组织修复韧带属于静力学修复，故不会产生肌肉失神经现象。取钢板术中可见肩锁韧带和喙锁韧带愈合良好，术后MRI定量分析韧带愈合情况试验组SNQ低于对照组，其信号接近韧带结构，对照组韧带断端为瘢痕愈合信号。由于可靠的韧带重建，试验组并发症发生率较低，均为肩峰撞击症状，拆除钢板后症状消失。对照组多为锁骨钩压迫肩峰的骨侵蚀穿孔或螺钉松动，去除内固定物后虽无Ⅲ型以上再脱位，但是喙锁间距离大于试验组。
综上述，锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗Ⅲ、Ⅵ型肩锁关节脱位更有利于韧带愈合、减少取出内固定物后再脱位发生。由于本研究样本例数较少，其结论还需扩大样本量进一步验证。同时，该方法也存在需二次手术取出钢板的不足。此外，有关筋膜瓣的转归，是否化生为韧带，还是肌肉萎缩瘢痕愈合，均有待进一步研究。
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，占全身关节脱位的2%～16%[1]。其中，Rockwood Ⅲ、Ⅵ型脱位需手术治疗。传统克氏针或喙锁螺钉等坚强固定锁骨联合喙肩弓的手术方式限制了肩锁关节的微动，内固定易疲劳断裂 [2-3]。目前，锁骨钩钢板固定或韧带重建是治疗肩锁关节脱位的常用术式[4]。锁骨钩钢板固定脱位效果可靠，但钢板放置时间过长易产生肩峰撞击、肩关节活动受限、肩峰下骨侵蚀、内固定物松动断裂等并发症；而过早取出钢板会造成肩锁关节脱位复发[5-6]。我们设计采用锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，达到在重建肩锁、喙锁韧带并保证韧带愈合良好的基础上，早期去除钩钢板同时避免脱位复发的目的，并通过与仅行锁骨钩钢板固定的患者进行比较，探索该术式的临床疗效及并发症。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 完全性肩锁关节脱位（Rockwood Ⅲ、Ⅵ型）；② 对治疗方案知情同意者；③ 获完整随访者。排除标准：① 合并喙突骨折、锁骨骨折；② 其他部位有活动性感染；③ 存在肩关节功能障碍史；④ 存在肩部周围神经损伤史。本研究经泰山医学院附属莱芜医院伦理委员会批准。
2008年1月－2012年4月，泰山医学院附属莱芜医院骨二科共66例患者符合选择标准纳入研究。根据入院时间，按照随机数字表法将患者分为两组，其中32例采用锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗（试验组），34例仅采用锁骨钩钢板固定治疗（对照组）。
1.2 一般资料
试验组：男21例，女11例；年龄21～59岁，平均44.3岁。左侧9例，右侧23例。致伤原因：交通事故伤16例，运动伤8例，高处坠落伤6例，摔伤2 例。肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型10例。受伤至手术时间3～9 d，平均5.8 d。
对照组：男24例，女10例；年龄20～60岁，平均45.7岁。左侧14例，右侧20例。致伤原因：交通事故伤15例，运动伤11例，高处坠落伤4例，摔伤4 例。肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型12例。受伤至手术时间3～8 d，平均4.9 d。
患者主要临床症状均为肩关节疼痛，活动受限。两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
试验组：采用颈丛神经联合臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫枕抬高，头偏向健侧。沿肩峰至斜方肌上缘与锁骨中点作弧形切口，充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节及肩锁韧带断端。清除肩锁关节内影响复位的关节囊和关节软骨碎片。按压脱位锁骨的肩峰端，复位肩锁关节。将锁骨钩钢板钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。钢板下压锁骨，使锁骨远端平肩峰，肩锁关节解剖复位，钢板紧贴于锁骨外端上方骨皮质并用螺钉固定。设计斜方肌筋膜瓣，旋转点为斜方肌的肩峰后止点，本组筋膜瓣切取长12 cm、宽3 cm、厚0.5 cm；旋转筋膜瓣覆盖肩锁关节，肩锁韧带两断端分别与皮瓣侧边缘缝合，筋膜瓣游离端覆盖喙锁韧带断端，将喙锁韧带与筋膜瓣边缘缝合（图 1）。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合，加压包扎。
对照组：麻醉方法及患者体位同试验组。沿锁骨中外段弧形向外至肩峰作切口，显露肩锁关节。对于软骨盘碎裂者（本组29例），清理关节内破碎的软骨组织。将锁骨钩钢板塑形，使其与锁骨贴附，锁骨钩插入肩峰下，用钢板下压翘起的锁骨远端，使之复位。肩锁关节复位后用螺钉固定钢板，冲洗伤口，逐层缝合。
图1
斜方肌筋膜瓣修复肩锁韧带及喙锁韧带示意图 ⓐ 筋膜瓣设计 ⓑ 筋膜瓣切取 ⓒ 筋膜瓣旋转后分别与肩锁韧带、喙锁韧带缝合 图 2 试验组患者，女，43岁，左肩锁关节完全脱位（Rockwood Ⅵ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术中韧带重建后 ⓒ 黑箭头示重建的肩锁韧带，白箭头示重建的喙锁韧带 ⓓ 术后2 d X线片 ⓔ 术后4个月取出锁骨钩钢板可见重建肩锁韧带（黑箭头） ⓕ 、 ⓖ 喙锁韧带（白箭头）愈合良好 术后19个月X线片示肩锁关节位置良好 、 术后19个月MRI示肩锁韧带及喙锁韧带连续 ⓗ 、 ⓘ 术后24个月患肩外展、后伸功能
Figure1.
Schematic diagram of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments reconstructed by trapezius muscle fascia ⓐ Fascia flap design ⓑ Fascia flap cut ⓒ Fascia flap was rotated and sutured with acromioclavicular and coracoclavicular ligaments respectively Fig. 2 A 43-year-old female patent with acute complete left acromioclavicular dislocation (Rockwood VI type) ⓐ X-ray film before operation ⓑ After ligament reconstruction ⓒ Black arrow indicated the reconstructed acromioclavicular ligament,and white arrow indicated the reconstructed coracoclavicular ligament X-ray film at 2 days after operation ⓓ The clavicular hook plate was removed at 4 months after operation,good healing was shown in the reconstructed acromioclavicular ligament (black arrow) and coracoclavicular ligament (white arrow) ⓔ X-ray film at 19 months after operation,showing good position of acromioclavicular joint ⓕ, ⓖ MRI at 19 months after operation,showing the continuation of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments ⓗ , ⓘ Shoulder abduction and extension function at 24 months after operation
1.4 术后处理
两组患者术后均常规摄肩关节正位X线片，以颈腕悬吊带悬吊伤肢3周，3周后去除三角巾，行主动上举、外展等锻炼；6～8周后开始行肩关节内、外旋转活动，上肢可逐渐持重。
1.5 疗效评定标准
术前及术后2年行疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant评分[7]评价临床疗效，于肩关节正位X线片测量喙突上平面与锁骨下平面的垂直距离（coracoid clavi-cledistance，CC.Dist）[8]。术后2年MRI定量分析韧带愈合情况，使用定量化MRI分析系统分别采集重建的肩锁韧带、喙锁韧带和肱二头肌长头腱以及背景的信号，根据以下公式计算信号噪声比（signal/noise quotiem，SNQ）[9]：（重建韧带信号强度－ 肱二头肌长头腱信号强度）/背景信号强度；SNQ值越低说明组织含水量越高，信号越稳定，提示韧带愈合质量较好。
观察并记录并发症发生情况，包括切口感染、局部皮肤麻木、肩峰撞击、肩周炎、内固定物松动及断裂、取出内固定物后喙锁间隙增宽、肩锁关节再脱位 等。
1.6 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
两组患者均获随访，随访时间2～4年，平均2.8年。术后2年两组VAS评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后2年试验组评分显著低于对照组，差异亦有统计学意义（t=28.18，P=0.00）。术后2年两组患侧肩关节Constant评分均显著高于术前，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其中试验组获优19例、良11例、一般2例，优良率为93.75%；对照组获优7例、良8例、一般16例、差3例，优良率为44.11%。术后2年试验组患侧肩关节Constant评分显著高于对照组，比较差异亦有统计学意义（t=2.30，P=0.03）。术后2年两组CC.Dist均较术前显著降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后2年试验组显著低于对照组，比较差异亦有统计学意义（t=4.86，P=0.00）。术后2年试验组SNQ显著低于对照组（t=55.03，P=0.00），提示试验组韧带愈合更好。见表 1。
表1
两组患者手术前后VAS评分、Constant评分、CC.Dist及SNQ值比较（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score,Constant score,CC.Dist,and SNQ value between 2 groups before and after operation（x±s）
2.2 并发症分析
两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，均无切口感染、血管及神经损伤等并发症发生。两组于术后4～6个月（平均4.8个月）后拆除锁骨钩钢板，试验组无肩锁关节再脱位发生；对照组3例发生肩锁关节再脱位（RockwoodⅠ型），给予三角巾悬吊患肢3周。术后试验组发生肩峰撞击4例；对照组发生肩峰下骨侵蚀12例，肩峰撞击9例，肩周炎6例，锁骨钩钢板螺钉松动4例。肩峰撞击及锁骨钩钢板螺钉松动经去除内固定物后疼痛症状消失；肩周炎症状经去除内固定物、给予对症处理，6个月后症状缓解；肩峰下骨侵蚀未作特殊处理，去除钩钢板6个月后骨侵蚀好转。见图 2。试验组及对照组并发症发病率分别为12.5%（4/32）及91.2%（31/34），试验组并发症发病率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（χ2=40.96，P=0.00）。
3 讨论
锁骨钩钢板设计符合锁骨解剖形态，在肩峰下关节外放置钢板钩，不干扰关节，并允许肩锁关节保持一定微动，符合肩锁关节的生物特性[10]。锁骨钩钢板可以维持肩锁关节持续稳定，但其长期留置会导致患者肩部不适和肩关节上举活动受限等肩峰下撞击综合征症状，钩钢板的底部会与冈上肌摩擦刺激冈上肌引起冈上肌肌腱炎，甚至断裂[11]。有研究表明，锁骨钩钢板相关并发症多见于长期固定患者，因此一旦肩锁关节相对稳定后，应尽早取出内固定物 [12]。本研究中对照组患者发生肩峰撞击9例，肩周炎6例，肩峰下骨侵蚀12例。Di Francesco等[13]研究显示，应用锁骨钩钢板固定急性肩锁关节脱位，钢板取出后关节再脱位发生率为12%；本研究对照组3例去除锁骨钩钢板后肩锁关节再脱位（RockwoodⅠ型），且术后2年喙锁间距离均大于试验组。此外对照组4例发生内固定物松动，观察见松动的螺钉位于钢板远端。肩锁关节脱位后形成关节间强大剪力，仅靠锁骨钩钢板固定脱位关节，缺乏可靠的韧带连接，是造成螺钉松动的主要原因。
Fukuda等[14]指出，只有修复肩锁关节周围所有韧带，才能最大强度修复脱位的肩锁关节。单纯锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位只能为肩锁及喙锁韧带的修复和愈合提供一个稳定的无张力环境，肩锁韧带和喙锁韧带断端是瘢痕愈合。为了保证韧带愈合，防止关节再脱位，取钢板时间往往延长，增加了并发症发生风险。因此，在对肩锁关节脱位固定同时，修复肩锁韧带及喙锁韧带对恢复肩关节功能、降低并发症发生率具有重要意义。目前，临床喙锁韧带修复重建方法较多，包括静力学重建和动力学重建[15-16]。喙锁韧带静力学重建主要包括邻近韧带移位喙锁韧带重建、自体或同种异体肌腱行喙锁韧带重建、人工材料行喙锁韧带重建。但应用自体组织存在供区再损伤，同种异体肌腱或人工材料存在排斥反应[17]。
Dewar和Barringtonl首次将带有喙突的联合腱移至锁骨来治疗肩锁关节脱位，是肩锁关节静力学和动力学重建的有机结合[18]。但有学者认为应用该术式治疗肩锁关节脱位加重了锁骨端与肩峰的撞击和磨擦，易发生肩锁关节骨关节炎[19]。临床上三角肌瘫痪后采用斜方肌移位重建三角肌功能，基于该术式的启发，本研究采用斜方肌筋膜瓣同时修复肩锁韧带和喙锁韧带，加强肩锁关节在水平位和矢状位的稳定性，供区肌肉功能无影响。本研究采用斜方肌筋膜瓣修复断裂韧带，筋膜瓣厚度为0.5 cm，应用筋膜瓣的结缔组织修复韧带属于静力学修复，故不会产生肌肉失神经现象。取钢板术中可见肩锁韧带和喙锁韧带愈合良好，术后MRI定量分析韧带愈合情况试验组SNQ低于对照组，其信号接近韧带结构，对照组韧带断端为瘢痕愈合信号。由于可靠的韧带重建，试验组并发症发生率较低，均为肩峰撞击症状，拆除钢板后症状消失。对照组多为锁骨钩压迫肩峰的骨侵蚀穿孔或螺钉松动，去除内固定物后虽无Ⅲ型以上再脱位，但是喙锁间距离大于试验组。
综上述，锁骨钩钢板固定联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁、喙锁韧带治疗Ⅲ、Ⅵ型肩锁关节脱位更有利于韧带愈合、减少取出内固定物后再脱位发生。由于本研究样本例数较少，其结论还需扩大样本量进一步验证。同时，该方法也存在需二次手术取出钢板的不足。此外，有关筋膜瓣的转归，是否化生为韧带，还是肌肉萎缩瘢痕愈合，均有待进一步研究。
