引用本文： 邓伟, 李宗蔚, 王胜涛, 蔡杰勇, 张瀚文, 殷勇. 选择性跖跗关节融合术治疗陈旧性Lisfranc 损伤的临床疗效. 华西医学, 2022, 37(10): 1487-1492. doi: 10.7507/1002-0179.202207168 复制
Lisfranc 损伤在四肢创伤中并不常见，年发病率为 9.2/10 万[1-3]，主要是由车祸伤、高坠伤、重物砸伤等高能量损伤引起，也可见于运动伤、摔伤、扭伤等低能量损伤[2, 4]。然而，其初期误诊率和漏诊率却达到 20%～50%[5-7]。Lisfranc 损伤如果不能及时、正确治疗，可能会引起创伤性关节炎或创伤性足部畸形，严重者可造成行走疼痛、穿鞋困难等后遗症，对工作和生活产生一定的负面影响[8]。陈旧性 Lisfranc 损伤的定义是 Lisfranc 关节损伤后合并的临床症状（如负重行走跖跗关节疼痛、不稳定感或畸形）持续存在且超过 6 周[3, 9]。有学者提出由于再手术率高，任何类型的陈旧性 Lisfranc 损伤都需要融合[10]。还有学者则认为，任何类型的陈旧性 Lisfranc 损伤都应首先采用切开复位内固定来保留关节活动度，如果存在严重并发症，再二期融合[11]。目前，对于不伴有明显创伤性骨关节炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的陈旧性 Lisfranc 损伤应采取何种手术方案，尚未达成共识[3]，最佳治疗方案仍存在争议。我们回顾性分析了采用选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合术治疗的不伴有明显 PTOA 陈旧性 Lisfranc 损伤患者的资料，以明确其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2013 年 6 月－2021 年 6 月由成都市郫都区人民医院同一足踝外科医师团队收治的采用选择性跖跗关节融合术治疗的陈旧性 Lisfranc 损伤患者资料，并根据 Chiodo-Myerson 三柱分型理论[12]进行中足损伤分型。纳入标准（全部满足）：① 根据病史、体格检查及影像学资料，明确诊断为 Lisfranc 骨折脱位，且从外伤到手术治疗的病程时间超过 6 周[3, 13-14]，X 线片提示跖跗关节未明显变窄，未表现出明显关节炎（Kellgren-Lawrence 分级[15]标准Ⅱ级及以下）；② 年龄 18 岁以上；③ 采用选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合术；④ 能独立完成临床功能评分表；⑤ 随访时间超过 1 年。排除标准（满足任意一条）：① 开放性骨折及病理性骨折患者；② 患侧曾行创伤手术；③ 合并严重的肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤、精神系统疾病而影响疗效评价者；④ 随访资料不完整；⑤ 拒绝参与研究。本研究获得成都市郫都区人民医院伦理审查委员会批准（批号为 2021-207），所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 手术方法
手术前准备：所有患者均要求术前常规负重站立拍摄足正侧斜位 X 线片、足部 CT 三维重建评估关节受累及畸形程度。术前常规用 0.01%高锰酸钾稀释水溶液清洁足部皮肤。所有患者术前 30 min 静脉滴入 1.5 g 头孢呋辛钠预防感染，静脉滴入 1 g 氨甲环酸减少术中失血。所有患者均采用全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，伤肢大腿根部上充气式止血带备用。手术切口选择：第一纵切口为伤足足背第 1、2 跖骨基底处纵向切口，若三柱损伤则第二纵切口选在第 4、5 跖骨基底部的间隙，切口之间皮桥>5 cm，逐层分离皮肤、皮下组织及筋膜，注意确认足背动脉和腓浅神经，并将血管束牵向侧方。第一步首先检查中足三柱及楔骨间关节在冠状位、矢状位及旋转的稳定性，判断失稳关节、畸形顶点或疼痛症状的来源部位；第二步要充分松解关节周围挛缩瘢痕组织，清理关节碎骨折片及软组织，处理关节面，必要时需关节间隙内充分植骨；第三步复位楔骨间关节及跖跗关节，恢复关节对位及力线，克氏针临时固定，术中 C 臂透视证实正位及侧位力线恢复，然后楔骨间关节置入 1 枚 3.5 mm 螺钉（江苏国立医疗器械有限公司）固定，Lisfranc 关节即自内侧楔骨向第 2 跖骨基置入 1 枚 3.5 mm 螺钉（江苏国立医疗器械有限公司）固定，第一跖楔关节背侧放置 2.7 mm 微型钢板系统（大博医疗科技股份有限公司）跨关节桥接固定内侧柱。同法处理中间柱。对于合并外侧柱损伤的患者，充分暴露清理跖骰关节内软组织挛缩及瘢痕组织，然后复位外侧柱，经皮 2.0 mm 克氏针弹性固定。常规冲洗，逐层缝合手术切口，无菌敷料加压包扎，采用石膏或足踝部支具将踝关节固定于中立 0°位或中立背伸位预防跟腱挛缩。
1.3 术后处理与康复
术后患肢石膏或支具制动，置于高于心脏平面的体位，术后 48 h 患肢冷疗，术后 3 h 再次静脉滴入 1 g 氨甲环酸减少手术切口内失血，术后 12 h 内再次静脉滴入 1.5 g 头孢呋辛钠预防感染。其余处理常规为予以消肿止痛等。术后根据伤口渗出情况定期伤口换药。术后次日开始在康复师指导下进行髋、膝关节主动功能锻炼及下肢肌肉收缩训练；术后伤口换药，明确肿胀消退后指导患者进行踝关节及足趾功能锻炼；术后 3 周伤口拆线，术后 6 周内患足避免负重行走，间断性佩戴足踝部支具预防跟腱挛缩；术后定期随访摄片，明确融合关节完全愈合后，可在佩戴足弓垫支撑保护下完全负重行走。
1.4 疗效评价
患者于术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月及以后每年常规拍摄足正侧斜位 X 线片、足部 CT 三维重建进行影像学评估，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[16]进行足部关节疼痛程度的评估，采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS）中足评分[17]评价中足功能，采用健康调查量表12（Short Form 12，SF-12）评分[18]观察患者生活质量变化（包括心理与生理 2 个部分）评估症状改善情况，同时记录相关并发症，患者自评手术疗效满意度［满意度=（非常满意+满意）/总例数］。
1.5 统计学方法
采用 Excel（Microsoft office 2019）和 SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，术前及术后末次随访的比较采用配对 t 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
最终纳入 17 例（17 足）不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者，其中男 12 例，女 5 例，受伤时年龄中位数为 43.5 岁（25～69 岁），右侧 6 例（6 足），左侧 11 例（11 足）。三柱损伤 8 例，内侧柱合并中间柱损伤 6 例，内侧柱损伤 2 例，中间柱损伤 1 例。患者术前主诉为单纯疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足内翻 1 例）。平均体质量指数为 23.7 kg/m2。受伤机制：6 例交通事故伤，5 例重物压砸伤，2 例高坠伤，4 例摔伤。急诊急救时漏诊 7 例，8 例患者选择保守治疗，2 例因病情推迟足部手术治疗时间。从受伤至手术治疗的平均间隔时间为 8.4 个月（3～16 个月）。
2.2 患者治疗情况及手术前后各项评分的比较
本组 17 例（17 足）患者均顺利完成手术，术后手术切口Ⅰ期甲级愈合，未出现切口愈合不良、软组织缺血坏死、深部和浅表感染等并发症发生。所有患者平均随访 22.6 个月（12～36 个月）。术后 3 个月随访 X 线片显示所有患者融合端均已骨性愈合。患者自评结果：非常满意 8 例，满意 8 例，一般 1 例，患者满意度为 94.1%。术前患者的 VAS 评分为 4～8 分，AOFAS 中足评分为 40～61 分，SF-12 生理评分为 17.8～27.5 分，SF-12 心理评分为 27.1～38.7 分。末次随访时患者的 VAS 评分为 0～2 分，AOFAS 中足评分为 81～94 分，SF-12 生理评分为 42.3～49.5 分，SF-12 心理评分为 42.5～51.9 分。相比术前，患者末次随访时的 VAS 评分、AOFAS 评分、SF-12 生理评分、SF-12 心理评分均有改善（P<0.05）。见表1。
表1
患者手术前后各项评分比较（n=17， 
，分）
2.3 典型病例
患者，女，66 岁，术前 3 个月在路上行走时被一根重约 100 kg 的铁链砸伤左足足背，无皮肤开裂出血，当即感到伤处肿胀疼痛，到附近医院行石膏制动、中药外敷保守治疗 6 周后，自行拆除石膏下地负重行走，自觉行走时足部疼痛加重，并且感到前足外展畸形。之后到成都市郫都区人民医院门诊继续保守治疗 6 周，症状无明显改善，后要求进一步治疗办理入院行手术治疗。患者术前 VAS 评分 7 分，AOFAS 中足评分 40 分，SF-12 术前生理评分 22.7 分，心理评分 31.4 分。患者足部术前图像见图1。患者入院后行选择性跖跗关节融合术，好转出院后定期门诊随访。末次随访时 VAS 评分1 分，AOFAS 中足评分 86 分，SF-12 末次随访生理评分 47.1 分，心理评分 51.9 分。患者足部随访图像见图2。
图1
左足陈旧性 Lisfranc 损伤（三柱损伤）典型病例足部术前图像
a. 术前负重站立图像；b. 术前负重位正位 X 线片；c. 术前负重站立侧位图像；d. 术前负重位侧位 X 线片；e. 患足正面图像；f. 患足足底图像
图2
左足陈旧性 Lisfranc 损伤（三柱损伤）典型病例足部术后图像
a. 术后末次随访负重站立足部正位图像；b. 术后末次随访正位 X 线片；c. 术后末次随访斜位图像；d. 术后末次随访侧位 X 线片；e～g. 术后末次随访功能照
3 讨论
大约 20%的 6 周内的新鲜 Lisfranc 损伤因漏诊而发展成为陈旧性损伤[5-7, 19-20]。据国内学者报道，早期不恰当的保守治疗导致 69.4%的 Lisfranc 患者发生创伤性关节炎，甚至发生创伤性足部畸形[21]。另外，小部分全身多发创伤的患者因病情需要延迟足部损伤的处理遗留疼痛或畸形[2]。本研究中，患者从受伤至手术治疗的平均间隔时间为 8.4 个月（3～16 个月），患者术前主诉为单纯疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足内翻 1 例）。由此可见，尽管陈旧性 Lisfranc 损伤的患者仍可坚持一段时间的工作和生活，但由于行走疼痛和/或足部畸形，最终会选择进一步治疗。因此，对于新鲜 Lisfranc 损伤坚持选择保守治疗的患者，充分告知可能遗留行走疼痛、创伤性关节炎、创伤性足部畸形的风险是非常必要的[2]。
陈旧性 Lisfranc 损伤的病理改变主要表现为跖跗关节失稳、力线异常、关节面排列紊乱、软组织广泛挛缩及瘢痕形成、韧带边缘钝化、骨折畸形愈合等，往往导致切开复位内固定时复位困难[8, 14, 22-23]。文献报道，采用分期切开复位内固定治疗陈旧性 Lisfranc 损伤，短期可取得良好效果[24-25]，但长期疗效尚需进一步观察。对于陈旧性 Lisfranc 损伤是否保留关节，目前仍有争议[20]。国内有学者采用系统评价的方法，比较 Lisfranc 损伤关节融合与切开复位内固定治疗的疗效，纳入 6 篇文献共 202 例患者，内固定组 107 例患者，关节融合组 95 例患者，得到的结论是关节融合组术后满意度高于内固定组，术后内固定取出率低于内固定组，两组术后并发症、术后再次手术率、AOFAS 评分相比较差异无统计学意义[26]。Qiao 等[27]认为，与切开复位内固定相比，关节融合治疗 Lisfranc 损伤具有减少足畸形率、维持足部生物力学、减少并发症、缩短手术时间、提高 AOFAS 评分和功能恢复水平等优点，关节融合术可能是治疗 Lisfranc 损伤更好的选择。换言之，对于不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者，应选择关节融合手术挽救中足功能，其治疗目的在于恢复中足跖跗关节对位对线，缓解疼痛症状，改善生活质量。需要说明的是，针对力线不佳、脱位明显、失稳关节进行融合，应避免全中足融合。若行全中足关节融合，将导致整个中足僵硬，尤其需要保留外侧柱关节活动度，否则将影响最终疗效。本研究中，三柱损伤 8 例，内侧柱合并中间柱损伤 6 例，内侧柱损伤 2 例，中间柱损伤 1 例，我们主要予以选择性单柱或内侧、中间柱双柱融合，尽可能避免融合外侧柱关节，以保证外侧柱关节活动度，随访病例中，没有患者因全足僵硬要求手术翻修。
选择性跖跗关节融合治疗不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者的手术体会：① 软组织松解：术中正确识别广泛挛缩及瘢痕粘连的软组织层次结构，进行轻柔操作，切忌暴力牵拉，充分松解关节周围软组织，以达到满意的复位，特别需注意减少对跗骨血供破坏和降低软组织并发症；② 复位顺序：软组织充分松解后，由内而外恢复中足力线，先复位处理内侧柱，重建内侧足纵弓，合并高弓畸形者可行中足截骨适当压低跖列，合并平足外展畸形者，在背侧关节间隙内植入小楔形骨块以重建足弓，同时需要纠正前足外展；③ 确定融合关节：主要针对失稳关节和症状明显关节，外侧柱尽可能保留其活动度；④ 骨床与植骨：短缩跖列或彻底清理关节可能留下骨缺损区域，应新鲜化骨床后撑开自体骨植骨充分填充，有助于避免融合失败；⑤ 内固定选择：陈旧性损伤患者负重行走减少可能导致不同程度的骨质疏松，螺钉把持力减弱，采用螺钉固定结合背侧微型钢板桥接保护固定，可获得令人满意的固定效果。
综上，选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合治疗不伴有 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤在恢复中足力线和稳定性的同时，可避免全足融合后的僵硬，保留中足功能，患者满意度高。然而，由于本研究为回顾性分析，未设置对照组，纳入样本量较少，随访时间较短，这一结论还需要多中心大样本量的随机对照研究来进一步验证。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
Lisfranc 损伤在四肢创伤中并不常见，年发病率为 9.2/10 万[1-3]，主要是由车祸伤、高坠伤、重物砸伤等高能量损伤引起，也可见于运动伤、摔伤、扭伤等低能量损伤[2, 4]。然而，其初期误诊率和漏诊率却达到 20%～50%[5-7]。Lisfranc 损伤如果不能及时、正确治疗，可能会引起创伤性关节炎或创伤性足部畸形，严重者可造成行走疼痛、穿鞋困难等后遗症，对工作和生活产生一定的负面影响[8]。陈旧性 Lisfranc 损伤的定义是 Lisfranc 关节损伤后合并的临床症状（如负重行走跖跗关节疼痛、不稳定感或畸形）持续存在且超过 6 周[3, 9]。有学者提出由于再手术率高，任何类型的陈旧性 Lisfranc 损伤都需要融合[10]。还有学者则认为，任何类型的陈旧性 Lisfranc 损伤都应首先采用切开复位内固定来保留关节活动度，如果存在严重并发症，再二期融合[11]。目前，对于不伴有明显创伤性骨关节炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的陈旧性 Lisfranc 损伤应采取何种手术方案，尚未达成共识[3]，最佳治疗方案仍存在争议。我们回顾性分析了采用选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合术治疗的不伴有明显 PTOA 陈旧性 Lisfranc 损伤患者的资料，以明确其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2013 年 6 月－2021 年 6 月由成都市郫都区人民医院同一足踝外科医师团队收治的采用选择性跖跗关节融合术治疗的陈旧性 Lisfranc 损伤患者资料，并根据 Chiodo-Myerson 三柱分型理论[12]进行中足损伤分型。纳入标准（全部满足）：① 根据病史、体格检查及影像学资料，明确诊断为 Lisfranc 骨折脱位，且从外伤到手术治疗的病程时间超过 6 周[3, 13-14]，X 线片提示跖跗关节未明显变窄，未表现出明显关节炎（Kellgren-Lawrence 分级[15]标准Ⅱ级及以下）；② 年龄 18 岁以上；③ 采用选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合术；④ 能独立完成临床功能评分表；⑤ 随访时间超过 1 年。排除标准（满足任意一条）：① 开放性骨折及病理性骨折患者；② 患侧曾行创伤手术；③ 合并严重的肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤、精神系统疾病而影响疗效评价者；④ 随访资料不完整；⑤ 拒绝参与研究。本研究获得成都市郫都区人民医院伦理审查委员会批准（批号为 2021-207），所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 手术方法
手术前准备：所有患者均要求术前常规负重站立拍摄足正侧斜位 X 线片、足部 CT 三维重建评估关节受累及畸形程度。术前常规用 0.01%高锰酸钾稀释水溶液清洁足部皮肤。所有患者术前 30 min 静脉滴入 1.5 g 头孢呋辛钠预防感染，静脉滴入 1 g 氨甲环酸减少术中失血。所有患者均采用全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，伤肢大腿根部上充气式止血带备用。手术切口选择：第一纵切口为伤足足背第 1、2 跖骨基底处纵向切口，若三柱损伤则第二纵切口选在第 4、5 跖骨基底部的间隙，切口之间皮桥>5 cm，逐层分离皮肤、皮下组织及筋膜，注意确认足背动脉和腓浅神经，并将血管束牵向侧方。第一步首先检查中足三柱及楔骨间关节在冠状位、矢状位及旋转的稳定性，判断失稳关节、畸形顶点或疼痛症状的来源部位；第二步要充分松解关节周围挛缩瘢痕组织，清理关节碎骨折片及软组织，处理关节面，必要时需关节间隙内充分植骨；第三步复位楔骨间关节及跖跗关节，恢复关节对位及力线，克氏针临时固定，术中 C 臂透视证实正位及侧位力线恢复，然后楔骨间关节置入 1 枚 3.5 mm 螺钉（江苏国立医疗器械有限公司）固定，Lisfranc 关节即自内侧楔骨向第 2 跖骨基置入 1 枚 3.5 mm 螺钉（江苏国立医疗器械有限公司）固定，第一跖楔关节背侧放置 2.7 mm 微型钢板系统（大博医疗科技股份有限公司）跨关节桥接固定内侧柱。同法处理中间柱。对于合并外侧柱损伤的患者，充分暴露清理跖骰关节内软组织挛缩及瘢痕组织，然后复位外侧柱，经皮 2.0 mm 克氏针弹性固定。常规冲洗，逐层缝合手术切口，无菌敷料加压包扎，采用石膏或足踝部支具将踝关节固定于中立 0°位或中立背伸位预防跟腱挛缩。
1.3 术后处理与康复
术后患肢石膏或支具制动，置于高于心脏平面的体位，术后 48 h 患肢冷疗，术后 3 h 再次静脉滴入 1 g 氨甲环酸减少手术切口内失血，术后 12 h 内再次静脉滴入 1.5 g 头孢呋辛钠预防感染。其余处理常规为予以消肿止痛等。术后根据伤口渗出情况定期伤口换药。术后次日开始在康复师指导下进行髋、膝关节主动功能锻炼及下肢肌肉收缩训练；术后伤口换药，明确肿胀消退后指导患者进行踝关节及足趾功能锻炼；术后 3 周伤口拆线，术后 6 周内患足避免负重行走，间断性佩戴足踝部支具预防跟腱挛缩；术后定期随访摄片，明确融合关节完全愈合后，可在佩戴足弓垫支撑保护下完全负重行走。
1.4 疗效评价
患者于术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月及以后每年常规拍摄足正侧斜位 X 线片、足部 CT 三维重建进行影像学评估，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[16]进行足部关节疼痛程度的评估，采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS）中足评分[17]评价中足功能，采用健康调查量表12（Short Form 12，SF-12）评分[18]观察患者生活质量变化（包括心理与生理 2 个部分）评估症状改善情况，同时记录相关并发症，患者自评手术疗效满意度［满意度=（非常满意+满意）/总例数］。
1.5 统计学方法
采用 Excel（Microsoft office 2019）和 SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，术前及术后末次随访的比较采用配对 t 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
最终纳入 17 例（17 足）不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者，其中男 12 例，女 5 例，受伤时年龄中位数为 43.5 岁（25～69 岁），右侧 6 例（6 足），左侧 11 例（11 足）。三柱损伤 8 例，内侧柱合并中间柱损伤 6 例，内侧柱损伤 2 例，中间柱损伤 1 例。患者术前主诉为单纯疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足内翻 1 例）。平均体质量指数为 23.7 kg/m2。受伤机制：6 例交通事故伤，5 例重物压砸伤，2 例高坠伤，4 例摔伤。急诊急救时漏诊 7 例，8 例患者选择保守治疗，2 例因病情推迟足部手术治疗时间。从受伤至手术治疗的平均间隔时间为 8.4 个月（3～16 个月）。
2.2 患者治疗情况及手术前后各项评分的比较
本组 17 例（17 足）患者均顺利完成手术，术后手术切口Ⅰ期甲级愈合，未出现切口愈合不良、软组织缺血坏死、深部和浅表感染等并发症发生。所有患者平均随访 22.6 个月（12～36 个月）。术后 3 个月随访 X 线片显示所有患者融合端均已骨性愈合。患者自评结果：非常满意 8 例，满意 8 例，一般 1 例，患者满意度为 94.1%。术前患者的 VAS 评分为 4～8 分，AOFAS 中足评分为 40～61 分，SF-12 生理评分为 17.8～27.5 分，SF-12 心理评分为 27.1～38.7 分。末次随访时患者的 VAS 评分为 0～2 分，AOFAS 中足评分为 81～94 分，SF-12 生理评分为 42.3～49.5 分，SF-12 心理评分为 42.5～51.9 分。相比术前，患者末次随访时的 VAS 评分、AOFAS 评分、SF-12 生理评分、SF-12 心理评分均有改善（P<0.05）。见表1。
表1
患者手术前后各项评分比较（n=17， ，分）
2.3 典型病例
患者，女，66 岁，术前 3 个月在路上行走时被一根重约 100 kg 的铁链砸伤左足足背，无皮肤开裂出血，当即感到伤处肿胀疼痛，到附近医院行石膏制动、中药外敷保守治疗 6 周后，自行拆除石膏下地负重行走，自觉行走时足部疼痛加重，并且感到前足外展畸形。之后到成都市郫都区人民医院门诊继续保守治疗 6 周，症状无明显改善，后要求进一步治疗办理入院行手术治疗。患者术前 VAS 评分 7 分，AOFAS 中足评分 40 分，SF-12 术前生理评分 22.7 分，心理评分 31.4 分。患者足部术前图像见图1。患者入院后行选择性跖跗关节融合术，好转出院后定期门诊随访。末次随访时 VAS 评分1 分，AOFAS 中足评分 86 分，SF-12 末次随访生理评分 47.1 分，心理评分 51.9 分。患者足部随访图像见图2。
图1
左足陈旧性 Lisfranc 损伤（三柱损伤）典型病例足部术前图像
a. 术前负重站立图像；b. 术前负重位正位 X 线片；c. 术前负重站立侧位图像；d. 术前负重位侧位 X 线片；e. 患足正面图像；f. 患足足底图像
图2
左足陈旧性 Lisfranc 损伤（三柱损伤）典型病例足部术后图像
a. 术后末次随访负重站立足部正位图像；b. 术后末次随访正位 X 线片；c. 术后末次随访斜位图像；d. 术后末次随访侧位 X 线片；e～g. 术后末次随访功能照
3 讨论
大约 20%的 6 周内的新鲜 Lisfranc 损伤因漏诊而发展成为陈旧性损伤[5-7, 19-20]。据国内学者报道，早期不恰当的保守治疗导致 69.4%的 Lisfranc 患者发生创伤性关节炎，甚至发生创伤性足部畸形[21]。另外，小部分全身多发创伤的患者因病情需要延迟足部损伤的处理遗留疼痛或畸形[2]。本研究中，患者从受伤至手术治疗的平均间隔时间为 8.4 个月（3～16 个月），患者术前主诉为单纯疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足内翻 1 例）。由此可见，尽管陈旧性 Lisfranc 损伤的患者仍可坚持一段时间的工作和生活，但由于行走疼痛和/或足部畸形，最终会选择进一步治疗。因此，对于新鲜 Lisfranc 损伤坚持选择保守治疗的患者，充分告知可能遗留行走疼痛、创伤性关节炎、创伤性足部畸形的风险是非常必要的[2]。
陈旧性 Lisfranc 损伤的病理改变主要表现为跖跗关节失稳、力线异常、关节面排列紊乱、软组织广泛挛缩及瘢痕形成、韧带边缘钝化、骨折畸形愈合等，往往导致切开复位内固定时复位困难[8, 14, 22-23]。文献报道，采用分期切开复位内固定治疗陈旧性 Lisfranc 损伤，短期可取得良好效果[24-25]，但长期疗效尚需进一步观察。对于陈旧性 Lisfranc 损伤是否保留关节，目前仍有争议[20]。国内有学者采用系统评价的方法，比较 Lisfranc 损伤关节融合与切开复位内固定治疗的疗效，纳入 6 篇文献共 202 例患者，内固定组 107 例患者，关节融合组 95 例患者，得到的结论是关节融合组术后满意度高于内固定组，术后内固定取出率低于内固定组，两组术后并发症、术后再次手术率、AOFAS 评分相比较差异无统计学意义[26]。Qiao 等[27]认为，与切开复位内固定相比，关节融合治疗 Lisfranc 损伤具有减少足畸形率、维持足部生物力学、减少并发症、缩短手术时间、提高 AOFAS 评分和功能恢复水平等优点，关节融合术可能是治疗 Lisfranc 损伤更好的选择。换言之，对于不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者，应选择关节融合手术挽救中足功能，其治疗目的在于恢复中足跖跗关节对位对线，缓解疼痛症状，改善生活质量。需要说明的是，针对力线不佳、脱位明显、失稳关节进行融合，应避免全中足融合。若行全中足关节融合，将导致整个中足僵硬，尤其需要保留外侧柱关节活动度，否则将影响最终疗效。本研究中，三柱损伤 8 例，内侧柱合并中间柱损伤 6 例，内侧柱损伤 2 例，中间柱损伤 1 例，我们主要予以选择性单柱或内侧、中间柱双柱融合，尽可能避免融合外侧柱关节，以保证外侧柱关节活动度，随访病例中，没有患者因全足僵硬要求手术翻修。
选择性跖跗关节融合治疗不伴有明显 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤患者的手术体会：① 软组织松解：术中正确识别广泛挛缩及瘢痕粘连的软组织层次结构，进行轻柔操作，切忌暴力牵拉，充分松解关节周围软组织，以达到满意的复位，特别需注意减少对跗骨血供破坏和降低软组织并发症；② 复位顺序：软组织充分松解后，由内而外恢复中足力线，先复位处理内侧柱，重建内侧足纵弓，合并高弓畸形者可行中足截骨适当压低跖列，合并平足外展畸形者，在背侧关节间隙内植入小楔形骨块以重建足弓，同时需要纠正前足外展；③ 确定融合关节：主要针对失稳关节和症状明显关节，外侧柱尽可能保留其活动度；④ 骨床与植骨：短缩跖列或彻底清理关节可能留下骨缺损区域，应新鲜化骨床后撑开自体骨植骨充分填充，有助于避免融合失败；⑤ 内固定选择：陈旧性损伤患者负重行走减少可能导致不同程度的骨质疏松，螺钉把持力减弱，采用螺钉固定结合背侧微型钢板桥接保护固定，可获得令人满意的固定效果。
综上，选择性内侧柱和/或中间柱跖跗关节融合治疗不伴有 PTOA 的陈旧性 Lisfranc 损伤在恢复中足力线和稳定性的同时，可避免全足融合后的僵硬，保留中足功能，患者满意度高。然而，由于本研究为回顾性分析，未设置对照组，纳入样本量较少，随访时间较短，这一结论还需要多中心大样本量的随机对照研究来进一步验证。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
