引用本文： 晏颖, 陈晓, 洪玲, 朱丽, 邓君, 曾苗, 宋艳萍. 完全或部分引流视网膜下液对视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔患眼手术治疗效果的影响. 中华眼底病杂志, 2016, 32(5): 500-504. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.010 复制
玻璃体切割手术治疗孔源性视网膜脱离(RRD)手术中通过气液交换引流视网膜下液(SRF)是至关重要的手术步骤。目前多采用完全SRF引流(CSFD)方式以保证玻璃体切割手术结束时视网膜完全复位[1, 2]。但对于视网膜裂孔位于周边部的RRD患者，手术中行CSFD操作困难，多采用后极部视网膜造孔和(或)手术中使用重水的方法实现CSFD[3, 4]。但是，视网膜造孔为有创性操作，会增加视网膜纤维增生[5]；手术中重水残留也会导致视网膜毒性[6, 7]。而部分SRF引流(PSFD)可简化手术操作、缩短手术时间，同时还能避免此类并发症的发生。但目前对比观察CSFD、PSFD的疗效国内外报道尚少。为对比观察CSFD、PSFD的疗效，我们对一组视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的 RRD 患者玻璃体切割手术中分别行CSFD 及PSFD。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性非随机对照临床研究。遵守赫尔辛基宣言。患者均知情同意并签署手术同意书。
2015年1~12月于广州军区武汉总医院眼科检查确诊的视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔 的RRD患者72例72只眼纳入研究。其中，男性36例36只眼，女性36例36只眼。年龄18～80岁，平均年龄(49.83±7.89)岁。视网膜脱离时间(11.07±3.26) d。
纳入标准：(1)出现临床症状时间＜30 d；(2)视网膜脱离累及黄斑区；(3)接受 25G 玻璃体切割手术，眼内填充物为14%C3F8；(4)手术后随访时间6个月并接受光相干断层扫描(OCT)等相关临床检查；(5)年龄为18～80岁。排除标准：(1)不愿意参加本项临床研究；(2)除白内障及屈光不正外合并其他眼部疾病；(3)复发性视网膜脱离；(4)超过 1 个视网膜象限(90°)的视网膜裂孔，玻璃体积血或外伤性视网膜裂孔；(5)视网膜脱离未累及黄斑区；(6)视网膜裂孔位于赤道以后或高度近视黄斑裂孔；(7)增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级＞3级；(8)玻璃体腔硅油填充；(9)手术后1个月或3个月随访时未行OCT 检查。
患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查。详细记录视网膜裂孔数目、位置、大小以及PVR分级。采用小数法行BCVA检查，记录时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。随机数字表法将72例72只眼随机分为CSFD组和PSFD组，均为36 例36只眼。两组患者性别、平均年龄、平均视网膜脱离时间、平均logMAR BCVA、晶状体状态、视网膜裂孔数目及位置、视网膜脱离累及象限等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(表 1,2)。
表1
两组患者性别、年龄、视网膜脱离时间、logMAR BCVA、眼压比较
表2
两组患眼晶状体状态、视网膜裂孔数目与位置、视网膜脱离累及象限比较
所有患者手术由同一位医生完成。手术前评估需联合行白内障手术者和玻璃体切割手术器械接触导致的后发性白内障者均接受白内障超声乳化人工晶状体植入手术。采用25G手术切口，使用非接触、广角悬吊镜，通过助手顶压巩膜，切除周边部玻璃体，解除对视网膜的牵拉；通过原发性视网膜裂孔吸出SRF，玻璃体腔置换为平衡盐溶液(BSS)。完成上述手术步骤之后，CSFD 组患眼玻璃体腔注入重水，气液交换，患眼偏向视网膜裂孔侧，尽可能吸出重水及SRF； 10 只眼行后极部视网膜造孔吸出 SRF，复位视网膜。PSFD 组患眼不使用重水，患眼无需刻意偏向视网膜裂孔侧，允许SRF残留，视网膜未完全复位，视网膜神经上皮与视网膜色素上皮(RPE)之间残留SRF，记录手术中 SRF 残留程度。眼内激光光凝封闭视网膜裂孔；14%C3F8眼内填充。记录手术时间即25G巩膜刀穿刺至拔出巩膜穿刺套管的时间，不包括白内障手术时间。手术结束时，CSFD组患者视网膜下无SRF残留，视网膜复位；PSFD组患眼后极部视网膜下残留SRF(1.81±0.71)个象限，视网膜呈浅灰色。
手术后24 h保持仰卧位体位，之后根据眼压、后极部及周边视网膜情况、玻璃体腔气体体积，采取“可调节体位”，即头位取决于视网膜裂孔的位置[8]。视网膜裂孔位于左眼上方及颞侧，采取坐卧位或右侧卧位；视网膜裂孔位于下方，采取双侧卧位交替。手术后7 d，每日根据检查结果指导患者采取2种可交替体位休息，确保玻璃体腔气体顶压视网膜裂孔。
手术后1、3、6个月进行随访。采用与手术前相同的设备和方法行相关检查，其中1、3个月行黄斑区OCT检查。以手术后6个月为疗效判定时间点。观察两组患眼视网膜复位以及视力变化和手术后1、3个月黄斑区SRF吸收情况；记录并观察手术中和手术后并发症以及手术后3、6个月患眼是否存在视物变形等情况。 以视网膜神经上皮与RPE贴合良好，其间无SRF为视网膜复位。
应用SPSS 11.5统计学软件行统计分析处理。临床数据进行Fisher 检验、非配对t- 检验以及the Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSFD组、PSFD组患眼手术时间分别为(62.25±4.32)、(47.90±5.00) min；两组患眼手术时间比较，差异有统计学意义(t=2.99,P＜0.01)。手术后1 d，CSFD组、PSFD组患眼眼压分别为(21.67±4.41)、(18.64±4.20) mmHg；两组患眼眼压比较，差异无统计学意义(t=-0.059,P=0.953)。
手术后3个月，CSFD组、PSFD组患眼一次手术后视网膜复位32、33只眼，分别占88.9%、91.6%；两组患眼一次手术后视网膜复位率比较，差异无统计学意义(χ2=0.158,P＞0.05)。手术后1、3个月CSFD、PSFD组患眼发生视网膜再脱离4、3只眼。其中，手术后1个月6只眼，3个月1只眼。7只眼中，下方视网膜裂孔未闭合4只眼；手术后PVR 继发视网膜脱离3只眼。再行巩膜外加压联合玻璃体腔填充硅油手术，手术后视网膜复位。手术后6个月，两组患眼视网膜脱离复位率为100.0%。
手术后6个月，CSFD组、PSFD组患眼平均logMAR BCVA分别为0.99±0.52、1.07±0.34。两组患眼平均 logMAR BCVA 比较，差异无统计学意义(t=0.580,P=0.564)。
手术后1、3个月，一次手术后视网膜复位眼均未见黄斑区SRF残留。手术后3个月，CSFD 组、PSFD组患眼中有视物变形者分别为24、26只眼，分别占本组患眼的75.0%、78.8%；6 个月时有视物变形者分别为22、23只眼，分别占本组患眼的62.5%、69.7%。两组患眼手术后3、6个月视物变形发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.059、0.004，P=0.808、0.948)。
所有患眼手术中均未发生医源性视网膜裂孔。CSFD组29只有晶状体眼中，手术中发生晶状体损伤7只眼，占本组有晶状体眼的24.1%；PSFD组31只有晶状体眼手术中未发生晶状体损伤。两组患眼晶状体损伤眼数比较，差异有统计学意义(χ2=8.471，P=0.004)。手术后CSFD组、PSFD组患眼发生PVR分别为2、1只眼；两组患眼手术后PVR发生眼数比较，差异无统计学意义(χ2=0.384，P=0.555)。手术后3个月，CSFD组、PSFD组视网膜复位眼中发生黄斑前膜分别为 7、11只眼，分别占本组患眼的21.9%、33.3%；两组视网膜复位眼黄斑前膜发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.185，P=0.276)。
3 讨论
临床工作中，多数手术医生手术中力争 CSFD，以保证玻璃体切割手术结束时视网膜完全复位。为此手术中需采用后极部视网膜造孔和(或)手术中使用重水。为避免重水残留，在气液交换的步骤我们使用眼内BSS冲洗重水。但即便反复进行如上操作，仍不可避免少量重水残留。经周边部视网膜裂孔行CSFD会增加损伤晶状体后囊导致后发性白内障的风险。而后极部视网膜造孔为有创性操作，可能会增加视网膜纤维增生的发生率。
本研究结果显示，PSFD组患眼手术后1 d视网膜均完全复位。其原因可能与手术封闭视网膜裂孔，阻止玻璃体腔液体进入视网膜下，阻断SRF形成的主要来源[9-10]；RPE细胞通过主动运输，将SRF 由视网膜下腔泵至脉络膜循环等因素有关。Quintyn 和Brasseur[11]报道，RPE细胞泵出SRF的速率为3.5 ml/d。 所以视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的RRD患眼即使仅行PSFD手术后视网膜仍可完全复位。
SRF延迟吸收被认为会影响手术后BCVA[15-18]。本研究结果显示，手术后3个月PSFD组视网膜复位眼黄斑区无SRF 残留，提示手术中 PSFD 不会导致 SRF 延迟吸收。与Wolfensberger 和 Gonvers[12]、Wolfensberger[13] 的研究结果相同。而 Benson 等[14-15]报道PSFD手术后6周15%的患眼黄斑区存在SRF残留。导致SRF延迟吸收的原因，我们认为SRF 成分及粘性程度是主要因素[16]。而手术中通过BSS或低粘度玻璃体液置换粘稠的SRF可以避免SRF延迟吸收。本研究中，我们对所有患眼手术中均进行了SRF置换处理，手术后1个月 OCT检查显示均无SRF延迟吸收。
手术后6个月，两组患眼平均BCVA差异无统计学意义。其原因是手术中行PSFD不影响手术后视网膜功能恢复。CSFD组患眼平均手术时间较PSFD组长，原因是CSFD组手术中均需注入重水，并行气液交换，甚至后极部视网膜造孔。而PSFD组手术中均未使用重水，简化了手术步骤及手术费用。
手术操作过程中仅靠手术医生手术中观察评估SRF是否完全吸收、视网膜是否完全复位，其研究结果可能会存在偏倚。为了减少研究偏倚，针对CSFD组患眼，手术中均使用重水，且有10只眼行视网膜后极部造孔，手术结束时仔细检查后极部视网膜呈复位状态。虽然手术后OCT检查是判断SRF是否完全吸收的客观标准[17-19]，但由于气体填充玻璃体腔，影响这种检查方法的临床可行性。
本研究结果显示，对视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的RRD患者行玻璃体切割手术PSFD有效。此外，与CSFD比较，PSFD 可简化手术步骤、缩短手术时间，并在一定程度上减少并发症的发生率。对所有RRD患者的复位手术过程而言，玻璃体切割手术中的CSFD不是必须的。本研究不足是样本量偏少，对总体情况的科学判定存在一定局限性。
玻璃体切割手术治疗孔源性视网膜脱离(RRD)手术中通过气液交换引流视网膜下液(SRF)是至关重要的手术步骤。目前多采用完全SRF引流(CSFD)方式以保证玻璃体切割手术结束时视网膜完全复位[1, 2]。但对于视网膜裂孔位于周边部的RRD患者，手术中行CSFD操作困难，多采用后极部视网膜造孔和(或)手术中使用重水的方法实现CSFD[3, 4]。但是，视网膜造孔为有创性操作，会增加视网膜纤维增生[5]；手术中重水残留也会导致视网膜毒性[6, 7]。而部分SRF引流(PSFD)可简化手术操作、缩短手术时间，同时还能避免此类并发症的发生。但目前对比观察CSFD、PSFD的疗效国内外报道尚少。为对比观察CSFD、PSFD的疗效，我们对一组视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的 RRD 患者玻璃体切割手术中分别行CSFD 及PSFD。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性非随机对照临床研究。遵守赫尔辛基宣言。患者均知情同意并签署手术同意书。
2015年1~12月于广州军区武汉总医院眼科检查确诊的视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔 的RRD患者72例72只眼纳入研究。其中，男性36例36只眼，女性36例36只眼。年龄18～80岁，平均年龄(49.83±7.89)岁。视网膜脱离时间(11.07±3.26) d。
纳入标准：(1)出现临床症状时间＜30 d；(2)视网膜脱离累及黄斑区；(3)接受 25G 玻璃体切割手术，眼内填充物为14%C3F8；(4)手术后随访时间6个月并接受光相干断层扫描(OCT)等相关临床检查；(5)年龄为18～80岁。排除标准：(1)不愿意参加本项临床研究；(2)除白内障及屈光不正外合并其他眼部疾病；(3)复发性视网膜脱离；(4)超过 1 个视网膜象限(90°)的视网膜裂孔，玻璃体积血或外伤性视网膜裂孔；(5)视网膜脱离未累及黄斑区；(6)视网膜裂孔位于赤道以后或高度近视黄斑裂孔；(7)增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级＞3级；(8)玻璃体腔硅油填充；(9)手术后1个月或3个月随访时未行OCT 检查。
患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查。详细记录视网膜裂孔数目、位置、大小以及PVR分级。采用小数法行BCVA检查，记录时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。随机数字表法将72例72只眼随机分为CSFD组和PSFD组，均为36 例36只眼。两组患者性别、平均年龄、平均视网膜脱离时间、平均logMAR BCVA、晶状体状态、视网膜裂孔数目及位置、视网膜脱离累及象限等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(表 1,2)。
表1
两组患者性别、年龄、视网膜脱离时间、logMAR BCVA、眼压比较
表2
两组患眼晶状体状态、视网膜裂孔数目与位置、视网膜脱离累及象限比较
所有患者手术由同一位医生完成。手术前评估需联合行白内障手术者和玻璃体切割手术器械接触导致的后发性白内障者均接受白内障超声乳化人工晶状体植入手术。采用25G手术切口，使用非接触、广角悬吊镜，通过助手顶压巩膜，切除周边部玻璃体，解除对视网膜的牵拉；通过原发性视网膜裂孔吸出SRF，玻璃体腔置换为平衡盐溶液(BSS)。完成上述手术步骤之后，CSFD 组患眼玻璃体腔注入重水，气液交换，患眼偏向视网膜裂孔侧，尽可能吸出重水及SRF； 10 只眼行后极部视网膜造孔吸出 SRF，复位视网膜。PSFD 组患眼不使用重水，患眼无需刻意偏向视网膜裂孔侧，允许SRF残留，视网膜未完全复位，视网膜神经上皮与视网膜色素上皮(RPE)之间残留SRF，记录手术中 SRF 残留程度。眼内激光光凝封闭视网膜裂孔；14%C3F8眼内填充。记录手术时间即25G巩膜刀穿刺至拔出巩膜穿刺套管的时间，不包括白内障手术时间。手术结束时，CSFD组患者视网膜下无SRF残留，视网膜复位；PSFD组患眼后极部视网膜下残留SRF(1.81±0.71)个象限，视网膜呈浅灰色。
手术后24 h保持仰卧位体位，之后根据眼压、后极部及周边视网膜情况、玻璃体腔气体体积，采取“可调节体位”，即头位取决于视网膜裂孔的位置[8]。视网膜裂孔位于左眼上方及颞侧，采取坐卧位或右侧卧位；视网膜裂孔位于下方，采取双侧卧位交替。手术后7 d，每日根据检查结果指导患者采取2种可交替体位休息，确保玻璃体腔气体顶压视网膜裂孔。
手术后1、3、6个月进行随访。采用与手术前相同的设备和方法行相关检查，其中1、3个月行黄斑区OCT检查。以手术后6个月为疗效判定时间点。观察两组患眼视网膜复位以及视力变化和手术后1、3个月黄斑区SRF吸收情况；记录并观察手术中和手术后并发症以及手术后3、6个月患眼是否存在视物变形等情况。 以视网膜神经上皮与RPE贴合良好，其间无SRF为视网膜复位。
应用SPSS 11.5统计学软件行统计分析处理。临床数据进行Fisher 检验、非配对t- 检验以及the Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSFD组、PSFD组患眼手术时间分别为(62.25±4.32)、(47.90±5.00) min；两组患眼手术时间比较，差异有统计学意义(t=2.99,P＜0.01)。手术后1 d，CSFD组、PSFD组患眼眼压分别为(21.67±4.41)、(18.64±4.20) mmHg；两组患眼眼压比较，差异无统计学意义(t=-0.059,P=0.953)。
手术后3个月，CSFD组、PSFD组患眼一次手术后视网膜复位32、33只眼，分别占88.9%、91.6%；两组患眼一次手术后视网膜复位率比较，差异无统计学意义(χ2=0.158,P＞0.05)。手术后1、3个月CSFD、PSFD组患眼发生视网膜再脱离4、3只眼。其中，手术后1个月6只眼，3个月1只眼。7只眼中，下方视网膜裂孔未闭合4只眼；手术后PVR 继发视网膜脱离3只眼。再行巩膜外加压联合玻璃体腔填充硅油手术，手术后视网膜复位。手术后6个月，两组患眼视网膜脱离复位率为100.0%。
手术后6个月，CSFD组、PSFD组患眼平均logMAR BCVA分别为0.99±0.52、1.07±0.34。两组患眼平均 logMAR BCVA 比较，差异无统计学意义(t=0.580,P=0.564)。
手术后1、3个月，一次手术后视网膜复位眼均未见黄斑区SRF残留。手术后3个月，CSFD 组、PSFD组患眼中有视物变形者分别为24、26只眼，分别占本组患眼的75.0%、78.8%；6 个月时有视物变形者分别为22、23只眼，分别占本组患眼的62.5%、69.7%。两组患眼手术后3、6个月视物变形发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.059、0.004，P=0.808、0.948)。
所有患眼手术中均未发生医源性视网膜裂孔。CSFD组29只有晶状体眼中，手术中发生晶状体损伤7只眼，占本组有晶状体眼的24.1%；PSFD组31只有晶状体眼手术中未发生晶状体损伤。两组患眼晶状体损伤眼数比较，差异有统计学意义(χ2=8.471，P=0.004)。手术后CSFD组、PSFD组患眼发生PVR分别为2、1只眼；两组患眼手术后PVR发生眼数比较，差异无统计学意义(χ2=0.384，P=0.555)。手术后3个月，CSFD组、PSFD组视网膜复位眼中发生黄斑前膜分别为 7、11只眼，分别占本组患眼的21.9%、33.3%；两组视网膜复位眼黄斑前膜发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.185，P=0.276)。
3 讨论
临床工作中，多数手术医生手术中力争 CSFD，以保证玻璃体切割手术结束时视网膜完全复位。为此手术中需采用后极部视网膜造孔和(或)手术中使用重水。为避免重水残留，在气液交换的步骤我们使用眼内BSS冲洗重水。但即便反复进行如上操作，仍不可避免少量重水残留。经周边部视网膜裂孔行CSFD会增加损伤晶状体后囊导致后发性白内障的风险。而后极部视网膜造孔为有创性操作，可能会增加视网膜纤维增生的发生率。
本研究结果显示，PSFD组患眼手术后1 d视网膜均完全复位。其原因可能与手术封闭视网膜裂孔，阻止玻璃体腔液体进入视网膜下，阻断SRF形成的主要来源[9-10]；RPE细胞通过主动运输，将SRF 由视网膜下腔泵至脉络膜循环等因素有关。Quintyn 和Brasseur[11]报道，RPE细胞泵出SRF的速率为3.5 ml/d。 所以视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的RRD患眼即使仅行PSFD手术后视网膜仍可完全复位。
SRF延迟吸收被认为会影响手术后BCVA[15-18]。本研究结果显示，手术后3个月PSFD组视网膜复位眼黄斑区无SRF 残留，提示手术中 PSFD 不会导致 SRF 延迟吸收。与Wolfensberger 和 Gonvers[12]、Wolfensberger[13] 的研究结果相同。而 Benson 等[14-15]报道PSFD手术后6周15%的患眼黄斑区存在SRF残留。导致SRF延迟吸收的原因，我们认为SRF 成分及粘性程度是主要因素[16]。而手术中通过BSS或低粘度玻璃体液置换粘稠的SRF可以避免SRF延迟吸收。本研究中，我们对所有患眼手术中均进行了SRF置换处理，手术后1个月 OCT检查显示均无SRF延迟吸收。
手术后6个月，两组患眼平均BCVA差异无统计学意义。其原因是手术中行PSFD不影响手术后视网膜功能恢复。CSFD组患眼平均手术时间较PSFD组长，原因是CSFD组手术中均需注入重水，并行气液交换，甚至后极部视网膜造孔。而PSFD组手术中均未使用重水，简化了手术步骤及手术费用。
手术操作过程中仅靠手术医生手术中观察评估SRF是否完全吸收、视网膜是否完全复位，其研究结果可能会存在偏倚。为了减少研究偏倚，针对CSFD组患眼，手术中均使用重水，且有10只眼行视网膜后极部造孔，手术结束时仔细检查后极部视网膜呈复位状态。虽然手术后OCT检查是判断SRF是否完全吸收的客观标准[17-19]，但由于气体填充玻璃体腔，影响这种检查方法的临床可行性。
本研究结果显示，对视网膜脱离累及黄斑区并伴周边视网膜裂孔的RRD患者行玻璃体切割手术PSFD有效。此外，与CSFD比较，PSFD 可简化手术步骤、缩短手术时间，并在一定程度上减少并发症的发生率。对所有RRD患者的复位手术过程而言，玻璃体切割手术中的CSFD不是必须的。本研究不足是样本量偏少，对总体情况的科学判定存在一定局限性。
