引用本文： 梁燕华, 宋艳萍, 丁琴, 陈中山. 不同病程中心性浆液性脉络膜视网膜病变光动力疗法治疗前后光相干断层扫描图像特征与视力预后的关系. 中华眼底病杂志, 2015, 31(5): 425-429. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.004 复制
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)以视网膜色素上皮(RPE)结构异常及黄斑部或周边视网膜下液(SRF)为主要特征[1]。光动力疗法(PDT)可通过破坏异常脉络膜血管而有效治疗CSC[2]。但有研究表明，PDT治疗可致视网膜外核层(ONL)变薄，且CSC患眼的视力预后与ONL厚度相关[3-7]。不同病程CSC患眼是否具有不同的RPE结构特征、其ONL厚度是否具有差异，以及这些不同结构特征与视力预后的相关性目前不甚清楚。为此，我们应用光相干断层扫描(OCT)技术观察分析了不同病程CSC患眼PDT治疗前后RPE结构特征和视网膜中心凹ONL厚度及其与视力预后的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年1月至2014年5月在广州军区武汉总医院眼科确诊并获知情同意接受PDT治疗的93例CSC患者103只眼纳入本研究。所有患者均主诉首次出现视物变形、视力下降、眼前黑影等症状。均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、荧光素眼底血管造影(FFA)和OCT检查。BCVA检查采用Snellen视力表于同样照明条件下进行。OCT检查采用日本Topcon 3D-1000 OCT仪，3D 6.0 mm×6.0 mm水平扫描模式进行黄斑区扫描，观察RPE结构特征。两位盲态研究者运用软件系统中的卡尺测量工具测量中心凹处外界膜至内界膜之间的距离，并以此作为ONL厚度，取平均值记录[4]。将OCT观察发现的RPE结构特征分为正常连续、隆起或脱离、紊乱或萎缩等3种情况[8-10]。所有患者FFA检查可见典型的荧光素渗漏，且渗漏点位于距黄斑中心凹1 mm直径范围内；OCT检查可见RPE脱离或SRF。均符合中心型CSC的诊断标准[1, 11]。排除标准：(1) 荧光素渗漏点位于中心凹1 mm以外的旁中心型CSC；(2) 复发性CSC；(3) 伴有高血压、糖尿病等全身疾病，高度近视、青光眼、视盘小凹、Vogt-Koyanagi-Harada综合征、黄斑区孔源性视网膜脱离、黄斑水肿、脉络膜新生血管等眼部疾病者；(4) 有颅脑外伤或内眼手术史；(5) 有眼底激光光凝、抗血管内皮生长因子药物、糖皮质激素治疗史。
根据病程将患者分为＜4个月组(A组)、4～6个月组(B组)、＞6个月组(C组)，分别为26例28只眼、39例42只眼、28例33只眼。A组患者中，男性21例23只眼，女性5例5只眼。年龄40.25～48.75岁，年龄中位数42.50岁。B组患者中，男性34例36只眼，女性5例6只眼。年龄38.00～49.00岁，年龄中位数43.00岁。C组患者中，男性21例25只眼，女性7例8只眼。年龄40.00～50.00岁，年龄中位数47.0岁。A、B、C组患眼平均BCVA分别为0.66±0.28、0.54±0.26、0.27±0.20。A、B组患眼平均BCVA与C组比较，差异有统计学意义(P=0.000、0.000)；A、B组患眼平均BCVA比较，差异无统计学意义(P=0.08)。A组23只眼中，RPE正常连续(图 1A)、隆起或脱离(图 1B)、紊乱或萎缩分别为18、10、0只眼，各占63.0%、37.0%、0.0%；B组36只眼中，RPE正常连续、隆起(图 2)或脱离、紊乱或萎缩分别为18、22、2只眼，各占41.9%、53.5%、4.7%；C组25只眼中，RPE正常连续、隆起或脱离、紊乱(图 3)或萎缩分别为8、19、6只眼，各占24.2%、57.6%、18.2%。3组间具有不同RPE结构特征的患眼数比较，差异有统计学意义(χ2=19.88，P=0.001)。A、B、C组患眼平均ONL厚度为(220.42±49.88)、(145.81±19.65)、(98.15±33.02)μm。3组间ONL厚度比较，差异有统计学意义(P=0.000)。
图1
A组患眼OCT像。1A.病程3周，RPE正常连续；1B.病程2个月，RPE脱离 图 2 B组患眼OCT像。病程5个月，RPE表面可见一小凸起 图 3 C组患眼OCT像。病程14个月，RPE紊乱且不规则
所有患者进行半剂量PDT治疗。根据患者体表面积，以3 mg/m2的剂量静脉注入维替泊芬，用光照强度为600 mW/cm2的689 nm波长非热能二极管激光照射病灶83 s，照射光斑直径直接覆盖整个病灶。治疗后要求患者严格避光48 h。治疗后2周，1、3，6、9、12个月重复行BCVA及OCT检查。对比观察治疗前具有不同RPE结构特征患眼治疗后BCVA的差异；分析患眼治疗前后ONL厚度与治疗后BCVA的相关性。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析。符合正态分布的数据以均数±标准差(
2 结果
治疗后A、B、C组患眼平均BCVA分别为0.84±0.22、0.74±0.28、0.37±0.25；均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000)(图 4)。治疗后A、B、C组患眼平均ONL厚度分别为(139.14±26.23)、(119.14±21.09)、(97.61±29.92)μm。A、B组患眼ONL厚度均较治疗前降低，差异有统计学意义(P=0.000、0.010)；C组患眼ONL厚度较治疗前无明显变化，差异无统计学意义(P=0.192)(图 5)。
图4
3组患眼治疗前后BCVA比较。*与治疗前比较，P＜0.05
图5
3组患眼治疗前后ONL厚度比较。*与治疗前比较，P＜0.05
A、B、C组组内治疗前RPE正常连续眼与RPE隆起或脱离眼治疗后平均BCVA比较，差异均无统计学意义(P=0.599、0.151、0.789)。B、C组组内治疗前RPE紊乱或消失眼治疗后平均BCVA较RPE隆起或脱离眼明显降低，差异有统计学意义(P=0.025、0.036)(图 6)。
图6
3组组内不同RPE结构特征患眼PDT治疗后BCVA比较。*与RPE隆起或脱离眼比较，P＜0.05
Spearman双变量相关分析结果显示，A组患眼治疗后BCVA与治疗前ONL厚度呈显著负相关(r=-0.684，P=0.000)，与治疗后ONL厚度无相关性(r=0.049，P=0.805)；C组患眼治疗后BCVA与治疗后ONL厚度呈正相关(r=0.413，P=0.017)，与治疗前ONL厚度无相关性(r=0.100，P=0.580)；B组患眼治疗后BCVA与治疗前、治疗后ONL厚度均无相关性(r=0.278、0.117，P=0.074、0.462)。
治疗后2周，A、B、C组SRF完全消失17、30、18只眼，分别占各组眼数的60.71%、71.43%、54.55%。治疗后1个月，A、B、C组SRF完全消失25、37、27只眼，分别占各组眼数的89.29%、88.10%、81.82%。治疗后2个月，A、B、C组SRF完全消失28、40、30只眼，分别占各组眼数的100.00%、95.24%、90.91%。治疗后6个月，A、B、C组SRF完全消失28、42、32只眼，分别占各组眼数的100.00%、100.00%、96.97%；C组1只眼SRF持续性存在，FFA检查见黄斑部荧光素渗漏点，其旁多个小片状、斑片状荧光素着染。治疗后12个月，B、C组分别有2、1只眼SRF复发，分别占各组眼数的4.76%、3.03%(图 7)。
图7
PDT治疗后不同时间3组患眼SRF消失比例比较
3 讨论
Furuta等[12]认为，慢性或持续性CSC的症状持续时间一般在6个月以上，有长期或复发性的浆液性视网膜脱离。但目前有关急性与慢性CSC在时间界线上的区分尚无明确定论，多数研究以4~6个月为区分标准[8, 13]。为了更好地探究不同病程CSC患眼的OCT图像特征，本研究将病程细分成＜4个月、4~6个月及＞6个月进行研究。
CSC发病机制主要包括RPE屏障功能障碍和脉络膜毛细血管灌注异常、通透性增加两种观点[12, 14, 15]。两者的共同点是最终均致RPE屏障功能破坏。说明PRE结构在一定程度上可反映CSC的病程。本研究结果显示，随病程延长，CSC患眼RPE紊乱及萎缩的比例逐渐增加。我们推测可能原因是SRF使RPE产生结构性变化，短期内若SRF消失，RPE结构及功能可恢复；若SRF持续存在，RPE则出现结构紊乱，功能失代偿。
PDT是治疗CSC的有效方法[16]。但鉴于CSC的自限性，对于病程＜4个月的患者，并不推荐其行PDT治疗。对于本研究中的此类患者，我们为其详细解释了该病为自限性疾病及PDT的治疗目的和可能风险，但患者仍强烈要求进行PDT治疗。结果显示，C组患眼治疗后BCVA有所提高且多数患眼SRF消退，而ONL厚度较治疗前并无明显变化。提示PDT治疗可有效提高病程＞6个月CSC患眼的视力，且不对光感受器细胞造成损伤。但本研究仅仅是在视网膜结构上进行的探索，其结果还需进一步研究PDT对CSC患眼视网膜功能的影响来加以验证。
CSC患眼的SRF长期存在或反复发作会使光感受器细胞与RPE间连接长期缺乏，导致光感受器细胞层萎缩变薄。大多数研究表明，慢性CSC患眼ONL厚度与BCVA预后成正相关[4, 17]；而对于急性及急性恢复期CSC患眼ONL厚度与BCVA预后关系的报道结果却有所不同。闫峰等[5]报道，ONL厚度在急性期最厚，急性恢复期仍较正常眼厚，且其与BCVA预后呈负相关。而龚琦[7]报道，急性CSC患眼中心凹ONL厚度与BCVA预后成正相关。本研究分析3种不同病程CSC患眼PDT治疗后BCVA与ONL厚度的相关性。结果显示，A组患眼治疗后BCVA与治疗前ONL厚度呈显著负相关，而C组患眼治疗后BCVA与治疗后ONL厚度呈正相关。我们推测病程＜4个月的CSC患眼SRF使ONL细胞水肿，厚度增厚；而其厚度越大，光感受器细胞的功能损伤也越重，BCVA预后则越差。随着病情进展，若SRF持续存在或反复发作，长期水肿的细胞结构破坏、功能丢失，ONL则萎缩变薄。我们还发现，B组患眼BCVA预后与治疗前后ONL厚度均无相关性。这可能是因为其病程介于急性与慢性CSC之间，一部分患眼SRF处于自行吸收状态，另一部分患眼则继续向慢性期发展，数据总和后不能很好反映BCVA预后与ONL厚度间的相关关系。
本研究结果表明，治疗前RPE紊乱或萎缩患眼的视力预后较RPE正常连续、隆起或脱离患眼差；病程＜4个月及＞6个月的CSC患眼视力预后与ONL厚度相关。提示结合病程、RPE结构特征及ONL厚度可能为CSC患眼的视力预后提供重要的指导意义。但本研究纳入对象均来自同一单位，未联合多中心系统观察，所得结果可能存在偏倚。且受限于所用OCT系统扫描分辨率及扫描深度，未能观察分析视网膜视锥视杆内外节、椭圆体带、光感受器细胞外层结构以及脉络膜厚度变化等OCT特征及其与视力预后的关系。这些不足均有待今后研究进一步弥补和完善。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)以视网膜色素上皮(RPE)结构异常及黄斑部或周边视网膜下液(SRF)为主要特征[1]。光动力疗法(PDT)可通过破坏异常脉络膜血管而有效治疗CSC[2]。但有研究表明，PDT治疗可致视网膜外核层(ONL)变薄，且CSC患眼的视力预后与ONL厚度相关[3-7]。不同病程CSC患眼是否具有不同的RPE结构特征、其ONL厚度是否具有差异，以及这些不同结构特征与视力预后的相关性目前不甚清楚。为此，我们应用光相干断层扫描(OCT)技术观察分析了不同病程CSC患眼PDT治疗前后RPE结构特征和视网膜中心凹ONL厚度及其与视力预后的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年1月至2014年5月在广州军区武汉总医院眼科确诊并获知情同意接受PDT治疗的93例CSC患者103只眼纳入本研究。所有患者均主诉首次出现视物变形、视力下降、眼前黑影等症状。均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、荧光素眼底血管造影(FFA)和OCT检查。BCVA检查采用Snellen视力表于同样照明条件下进行。OCT检查采用日本Topcon 3D-1000 OCT仪，3D 6.0 mm×6.0 mm水平扫描模式进行黄斑区扫描，观察RPE结构特征。两位盲态研究者运用软件系统中的卡尺测量工具测量中心凹处外界膜至内界膜之间的距离，并以此作为ONL厚度，取平均值记录[4]。将OCT观察发现的RPE结构特征分为正常连续、隆起或脱离、紊乱或萎缩等3种情况[8-10]。所有患者FFA检查可见典型的荧光素渗漏，且渗漏点位于距黄斑中心凹1 mm直径范围内；OCT检查可见RPE脱离或SRF。均符合中心型CSC的诊断标准[1, 11]。排除标准：(1) 荧光素渗漏点位于中心凹1 mm以外的旁中心型CSC；(2) 复发性CSC；(3) 伴有高血压、糖尿病等全身疾病，高度近视、青光眼、视盘小凹、Vogt-Koyanagi-Harada综合征、黄斑区孔源性视网膜脱离、黄斑水肿、脉络膜新生血管等眼部疾病者；(4) 有颅脑外伤或内眼手术史；(5) 有眼底激光光凝、抗血管内皮生长因子药物、糖皮质激素治疗史。
根据病程将患者分为＜4个月组(A组)、4～6个月组(B组)、＞6个月组(C组)，分别为26例28只眼、39例42只眼、28例33只眼。A组患者中，男性21例23只眼，女性5例5只眼。年龄40.25～48.75岁，年龄中位数42.50岁。B组患者中，男性34例36只眼，女性5例6只眼。年龄38.00～49.00岁，年龄中位数43.00岁。C组患者中，男性21例25只眼，女性7例8只眼。年龄40.00～50.00岁，年龄中位数47.0岁。A、B、C组患眼平均BCVA分别为0.66±0.28、0.54±0.26、0.27±0.20。A、B组患眼平均BCVA与C组比较，差异有统计学意义(P=0.000、0.000)；A、B组患眼平均BCVA比较，差异无统计学意义(P=0.08)。A组23只眼中，RPE正常连续(图 1A)、隆起或脱离(图 1B)、紊乱或萎缩分别为18、10、0只眼，各占63.0%、37.0%、0.0%；B组36只眼中，RPE正常连续、隆起(图 2)或脱离、紊乱或萎缩分别为18、22、2只眼，各占41.9%、53.5%、4.7%；C组25只眼中，RPE正常连续、隆起或脱离、紊乱(图 3)或萎缩分别为8、19、6只眼，各占24.2%、57.6%、18.2%。3组间具有不同RPE结构特征的患眼数比较，差异有统计学意义(χ2=19.88，P=0.001)。A、B、C组患眼平均ONL厚度为(220.42±49.88)、(145.81±19.65)、(98.15±33.02)μm。3组间ONL厚度比较，差异有统计学意义(P=0.000)。
图1
A组患眼OCT像。1A.病程3周，RPE正常连续；1B.病程2个月，RPE脱离 图 2 B组患眼OCT像。病程5个月，RPE表面可见一小凸起 图 3 C组患眼OCT像。病程14个月，RPE紊乱且不规则
所有患者进行半剂量PDT治疗。根据患者体表面积，以3 mg/m2的剂量静脉注入维替泊芬，用光照强度为600 mW/cm2的689 nm波长非热能二极管激光照射病灶83 s，照射光斑直径直接覆盖整个病灶。治疗后要求患者严格避光48 h。治疗后2周，1、3，6、9、12个月重复行BCVA及OCT检查。对比观察治疗前具有不同RPE结构特征患眼治疗后BCVA的差异；分析患眼治疗前后ONL厚度与治疗后BCVA的相关性。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析。符合正态分布的数据以均数±标准差(
2 结果
治疗后A、B、C组患眼平均BCVA分别为0.84±0.22、0.74±0.28、0.37±0.25；均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000)(图 4)。治疗后A、B、C组患眼平均ONL厚度分别为(139.14±26.23)、(119.14±21.09)、(97.61±29.92)μm。A、B组患眼ONL厚度均较治疗前降低，差异有统计学意义(P=0.000、0.010)；C组患眼ONL厚度较治疗前无明显变化，差异无统计学意义(P=0.192)(图 5)。
图4
3组患眼治疗前后BCVA比较。*与治疗前比较，P＜0.05
图5
3组患眼治疗前后ONL厚度比较。*与治疗前比较，P＜0.05
A、B、C组组内治疗前RPE正常连续眼与RPE隆起或脱离眼治疗后平均BCVA比较，差异均无统计学意义(P=0.599、0.151、0.789)。B、C组组内治疗前RPE紊乱或消失眼治疗后平均BCVA较RPE隆起或脱离眼明显降低，差异有统计学意义(P=0.025、0.036)(图 6)。
图6
3组组内不同RPE结构特征患眼PDT治疗后BCVA比较。*与RPE隆起或脱离眼比较，P＜0.05
Spearman双变量相关分析结果显示，A组患眼治疗后BCVA与治疗前ONL厚度呈显著负相关(r=-0.684，P=0.000)，与治疗后ONL厚度无相关性(r=0.049，P=0.805)；C组患眼治疗后BCVA与治疗后ONL厚度呈正相关(r=0.413，P=0.017)，与治疗前ONL厚度无相关性(r=0.100，P=0.580)；B组患眼治疗后BCVA与治疗前、治疗后ONL厚度均无相关性(r=0.278、0.117，P=0.074、0.462)。
治疗后2周，A、B、C组SRF完全消失17、30、18只眼，分别占各组眼数的60.71%、71.43%、54.55%。治疗后1个月，A、B、C组SRF完全消失25、37、27只眼，分别占各组眼数的89.29%、88.10%、81.82%。治疗后2个月，A、B、C组SRF完全消失28、40、30只眼，分别占各组眼数的100.00%、95.24%、90.91%。治疗后6个月，A、B、C组SRF完全消失28、42、32只眼，分别占各组眼数的100.00%、100.00%、96.97%；C组1只眼SRF持续性存在，FFA检查见黄斑部荧光素渗漏点，其旁多个小片状、斑片状荧光素着染。治疗后12个月，B、C组分别有2、1只眼SRF复发，分别占各组眼数的4.76%、3.03%(图 7)。
图7
PDT治疗后不同时间3组患眼SRF消失比例比较
3 讨论
Furuta等[12]认为，慢性或持续性CSC的症状持续时间一般在6个月以上，有长期或复发性的浆液性视网膜脱离。但目前有关急性与慢性CSC在时间界线上的区分尚无明确定论，多数研究以4~6个月为区分标准[8, 13]。为了更好地探究不同病程CSC患眼的OCT图像特征，本研究将病程细分成＜4个月、4~6个月及＞6个月进行研究。
CSC发病机制主要包括RPE屏障功能障碍和脉络膜毛细血管灌注异常、通透性增加两种观点[12, 14, 15]。两者的共同点是最终均致RPE屏障功能破坏。说明PRE结构在一定程度上可反映CSC的病程。本研究结果显示，随病程延长，CSC患眼RPE紊乱及萎缩的比例逐渐增加。我们推测可能原因是SRF使RPE产生结构性变化，短期内若SRF消失，RPE结构及功能可恢复；若SRF持续存在，RPE则出现结构紊乱，功能失代偿。
PDT是治疗CSC的有效方法[16]。但鉴于CSC的自限性，对于病程＜4个月的患者，并不推荐其行PDT治疗。对于本研究中的此类患者，我们为其详细解释了该病为自限性疾病及PDT的治疗目的和可能风险，但患者仍强烈要求进行PDT治疗。结果显示，C组患眼治疗后BCVA有所提高且多数患眼SRF消退，而ONL厚度较治疗前并无明显变化。提示PDT治疗可有效提高病程＞6个月CSC患眼的视力，且不对光感受器细胞造成损伤。但本研究仅仅是在视网膜结构上进行的探索，其结果还需进一步研究PDT对CSC患眼视网膜功能的影响来加以验证。
CSC患眼的SRF长期存在或反复发作会使光感受器细胞与RPE间连接长期缺乏，导致光感受器细胞层萎缩变薄。大多数研究表明，慢性CSC患眼ONL厚度与BCVA预后成正相关[4, 17]；而对于急性及急性恢复期CSC患眼ONL厚度与BCVA预后关系的报道结果却有所不同。闫峰等[5]报道，ONL厚度在急性期最厚，急性恢复期仍较正常眼厚，且其与BCVA预后呈负相关。而龚琦[7]报道，急性CSC患眼中心凹ONL厚度与BCVA预后成正相关。本研究分析3种不同病程CSC患眼PDT治疗后BCVA与ONL厚度的相关性。结果显示，A组患眼治疗后BCVA与治疗前ONL厚度呈显著负相关，而C组患眼治疗后BCVA与治疗后ONL厚度呈正相关。我们推测病程＜4个月的CSC患眼SRF使ONL细胞水肿，厚度增厚；而其厚度越大，光感受器细胞的功能损伤也越重，BCVA预后则越差。随着病情进展，若SRF持续存在或反复发作，长期水肿的细胞结构破坏、功能丢失，ONL则萎缩变薄。我们还发现，B组患眼BCVA预后与治疗前后ONL厚度均无相关性。这可能是因为其病程介于急性与慢性CSC之间，一部分患眼SRF处于自行吸收状态，另一部分患眼则继续向慢性期发展，数据总和后不能很好反映BCVA预后与ONL厚度间的相关关系。
本研究结果表明，治疗前RPE紊乱或萎缩患眼的视力预后较RPE正常连续、隆起或脱离患眼差；病程＜4个月及＞6个月的CSC患眼视力预后与ONL厚度相关。提示结合病程、RPE结构特征及ONL厚度可能为CSC患眼的视力预后提供重要的指导意义。但本研究纳入对象均来自同一单位，未联合多中心系统观察，所得结果可能存在偏倚。且受限于所用OCT系统扫描分辨率及扫描深度，未能观察分析视网膜视锥视杆内外节、椭圆体带、光感受器细胞外层结构以及脉络膜厚度变化等OCT特征及其与视力预后的关系。这些不足均有待今后研究进一步弥补和完善。
