引用本文： 任玫卿, 常青. 高度近视黄斑裂孔视网膜脱离玻璃体切割手术二期内界膜剥除治疗患眼的临床特征及疗效观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(4): 329-332. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.004 复制
玻璃体切割手术(PPV)联合玻璃体腔填充气体或硅油是治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离(MHRD)的常规手术方式，但一次手术后视网膜解剖复位率低[1]。随着黄斑手术技术的日益成熟，手术中联合剥除黄斑前膜或同时剥除内界膜(ILM)可提高视网膜解剖复位率[1-3]。然而，PPV中填充物的选择存在争议，手术中是否需要剥除ILM等问题仍需探讨。为此，我们回顾分析了一组高度近视MHRD行PPV手术患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2011年7月至2014年4月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行PPV联合硅油填充手术的高度近视MHRD患者15例15只眼纳入研究。其中，男性3例3只眼，占20%；女性12例12只眼，占80%。年龄52～75岁，平均年龄(60.80±5.85)岁。右眼6例6只，占40%；左眼9例9只，占60%。均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜联合+90D前置镜、间接检眼镜、A型超声、光相干断层扫描(OCT)检查。视力检查采用国际标准视力表，统计分析时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力；眼轴检查采用A型超声或人工晶状体生物测量仪测量，眼轴长度测量不准者，以视网膜脱离复位后的眼轴长度计算。
纳入标准：(1)屈光度>-6.0D或眼轴长度≥26 mm； (2)第一次手术前B型超声检查显示视网膜全脱离，裂隙灯显微镜联合+90D前置镜或间接检眼镜检查表现为MHRD，手术中证实为黄斑裂孔；(3)第一次手术方式为PPV联合硅油填充手术；(4)第一次手术后裂隙灯显微镜联合+90D前置镜或间接检眼镜检查黄斑区视网膜平伏、黄斑裂孔边缘消失；(5)硅油填充状态下，OCT检查显示黄斑裂孔周围视网膜浅脱离(图 1,2)；(6)硅油取出手术后随访时间≥6个月。排除标准：(1)MHRD第一次PPV联合硅油填充手术后，眼底及OCT检查显示视网膜平伏；(2)特发性黄斑裂孔、继发性黄斑裂孔等其他眼底疾病；(3)除单纯白内障手术外其他眼部手术史。
第一次手术后6～12个月行硅油取出手术，平均手术间隔时间(7.80±1.89)个月。所有手术均由同一手术者完成。第一次手术方式为23G三切口闭合式PPV，曲安奈德(TA)染色完成玻璃体后脱离(PVD)，完全去除尤其是后极部玻璃体后皮质，玻璃体腔填充硅油。第二次手术为常规取出硅油后，吲哚青绿染色剥除ILM，玻璃体腔填充14% C3F8。第一、二次手术时，若晶状体混浊影响手术操作同时联合晶状体摘除手术。15只眼中，第一次手术联合晶状体摘除12只眼； 第二次手术联合晶状体摘除3只眼。第二次手术中植入人工晶状体13只眼。手术后保持俯卧位，常规氧氟沙星、醋酸泼尼松龙滴眼液滴眼。
手术后随访6～24个月，平均随访时间为(14.89± 4.58)个月。随访时采用手术前相同的设备和方法行相关检查。观察患眼病程、屈光度、眼轴长度、后巩膜葡萄膜肿类型、是否合并脉络膜脱离、是否存在后极部脉络膜萎缩、黄斑区视网膜复位及黄斑裂孔愈合情况，第一、二次手术后BCVA较手术前BCVA改善情况。病程以出现视力下降和(或)视物变形时间为准。后巩膜葡萄肿分类参照Curtin[4]分类标准。Ⅰ型：后极部；Ⅱ型：黄斑区；Ⅲ型:周边区；Ⅳ型：鼻侧；Ⅴ型:颞侧。黄斑裂孔愈合标准：检眼镜下黄斑裂孔边缘消失、黄斑区视网膜复位，OCT检查裂孔边缘消失，中心凹神经上皮层连续与其下的视网膜色素上皮(RPE)层附着，为黄斑裂孔闭合(图 3)；OCT检查黄斑裂孔边缘消失，中心凹神经上皮层不连续，但与RPE层附着，为黄斑裂孔贴附(图 4)；黄斑裂孔缘水肿或翘起，中心凹神经上皮层不连续伴有视网膜脱离，为黄斑裂孔未愈合。
采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析处理。手术前后视力比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼病程2～12个月，平均病程(5.20±1.24)个月；屈光度-10～-16 D，平均屈光度(-12.60±1.86) D；眼轴长度27.96～32.00 mm，平均眼轴长度(29.82±0.993) mm。后巩膜葡萄肿类型均为Ⅱ型，葡萄肿范围局限，走形陡峭，底部深。均合并脉络膜脱离和后极部尤其是黄斑区视网膜脉络膜萎缩。 裂隙灯显微镜联合+90D前置镜检查，黄斑区视网膜平伏；OCT检查，黄斑裂孔周围视网膜未见脱离，黄斑裂孔闭合或贴附。15只眼中，黄斑裂孔闭合者7只眼，黄斑裂孔贴附且视网膜复位者8只眼。
患眼手术前，第一、二次手术后平均logMAR BCVA分别为3.07±0.79、1.25±0.38、0.84±0.20。第一、二次手术后平均logMAR BCVA与手术前比较，差异有统计学意义(P=0.000)；第二次手术后logMAR BCVA较手术前及第一次手术后提高，差异有统计学意义(P=0.038)。
3 讨论
高度近视患眼随眼轴增长，巩膜被逐渐拉伸，后巩膜葡萄肿形成，而视网膜却不能适应这种拉伸尤其是在后巩膜葡萄肿的范围内。Oie等[5]研究发现，高度近视眼巩膜葡萄肿以Ⅰ、Ⅱ型较为常见，分别占76%和12%；Morita等[6]报道高度近视MHRD巩膜葡萄肿Ⅱ型占61%，而Ⅰ型仅占19%。这些研究结果表明，虽然在高度近视眼中以Ⅰ型巩膜葡萄肿较为常见，但Ⅱ型更容易发生MHRD[5]。Ⅰ型范围较宽、葡萄肿较浅、黄斑区更为平坦、其受到的切线方向牵引力较小；而Ⅱ型较为局限、葡萄肿较深、黄斑区显得更为陡峭、相应的切线方向的牵引力就较大。因此，Ⅱ型巩膜葡萄肿更容易发生MHRD。本组患眼后巩膜葡萄肿均为Ⅱ型，OCT检查可以明显看到后巩膜葡萄肿的形态较局限，颞侧走形陡峭，第一次手术后在硅油填充状态下，该部位的视网膜仍有浅脱离。
文献报道，PPV联合玻璃体腔注气在高度近视MHRD中，1次手术视网膜解剖复位率为42.8%～77.8%[7, 8]，而PPV联合视网膜前膜(ERM)剥除1次手术视网膜解剖复位率提高到88.0%～100.0%[2]。但也有报道PPV联合ERM及ILM剥除视网膜解剖复位率为69.0%～93.8%[1, 3]。然而，有研究者认为，剥除ILM与视网膜复位及黄斑裂孔的愈合无明显联系[9]。本组患眼第一次手术时，在TA辅助下能够完全清除玻璃体后皮质，与局限MHRD不同，MHRD伴脉络膜脱离的患眼，剥除ILM存在一定困难。我们分析其主要原因为：(1)脉络膜脱离引起的眼内炎症使玻璃体皮质和视网膜粘连更紧密；(2)高度近视视网膜薄，视网膜活动度大而ILM脆,易形成医源性损伤；(3)脉络膜脱离引起的低眼压使角膜皱褶手术操作更难；(4)高度近视虽然存在玻璃体液化，但很少有完全PVD，本组患眼手术中TA染色下经常可以见到玻璃体后皮质的残留，尤其是位于后极部及视网膜血管旁；(5)深而陡峭的后巩膜葡萄肿增加了操作难度；(6)后极部尤其是黄斑区的脉络膜视网膜萎缩有碍手术视野的观察，特别是在进行剥膜手术时。因此，本组患眼在第二次手术取出硅油的同时再行ILM剥除,避免不必要的ILM剥除以及重水的使用；2次剥除操作更容易，可避免医源性视网膜损伤，手术后患眼视网膜均达到解剖复位，BCVA显著提高。
玻璃体腔填充物的选择是视网膜顺利复位的另一重要因素。但目前没有随机对照临床试验结果证实何种填充物更为优越，尤其是关于C3F8或硅油填充的选择，不同学者之间并没有完全达到共识[10]。最近一项研究比较了硅油与C3F8对手术复位率的影响，结果显示，C3F8组黄斑裂孔愈合率为94%，而硅油组仅为54%。研究者指出与C3F8相比，硅油的表面张力使得硅油泡在后巩膜葡萄肿边缘形成了一个桥样连接，硅油泡并未接触到位于后巩膜葡萄肿底端的黄斑区视网膜[11]。我们在观察中发现相同情况，特别是当后巩膜葡萄肿深、走形陡峭时，硅油很难对其顶压，这也是硅油取出手术后视网膜脱离再次发生的原因之一。而C3F8的表面张力较大，且气泡能够进入狭小范围内，因此对巩膜葡萄肿范围内的视网膜顶压作用较强。因此，本组患眼在行硅油取出手术的同时剥除ILM注入C3F8，末次随访时未发现视网膜脱离复发，部分患眼可见正常中心凹形态的出现。
玻璃体切割手术(PPV)联合玻璃体腔填充气体或硅油是治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离(MHRD)的常规手术方式，但一次手术后视网膜解剖复位率低[1]。随着黄斑手术技术的日益成熟，手术中联合剥除黄斑前膜或同时剥除内界膜(ILM)可提高视网膜解剖复位率[1-3]。然而，PPV中填充物的选择存在争议，手术中是否需要剥除ILM等问题仍需探讨。为此，我们回顾分析了一组高度近视MHRD行PPV手术患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2011年7月至2014年4月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行PPV联合硅油填充手术的高度近视MHRD患者15例15只眼纳入研究。其中，男性3例3只眼，占20%；女性12例12只眼，占80%。年龄52～75岁，平均年龄(60.80±5.85)岁。右眼6例6只，占40%；左眼9例9只，占60%。均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜联合+90D前置镜、间接检眼镜、A型超声、光相干断层扫描(OCT)检查。视力检查采用国际标准视力表，统计分析时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力；眼轴检查采用A型超声或人工晶状体生物测量仪测量，眼轴长度测量不准者，以视网膜脱离复位后的眼轴长度计算。
纳入标准：(1)屈光度>-6.0D或眼轴长度≥26 mm； (2)第一次手术前B型超声检查显示视网膜全脱离，裂隙灯显微镜联合+90D前置镜或间接检眼镜检查表现为MHRD，手术中证实为黄斑裂孔；(3)第一次手术方式为PPV联合硅油填充手术；(4)第一次手术后裂隙灯显微镜联合+90D前置镜或间接检眼镜检查黄斑区视网膜平伏、黄斑裂孔边缘消失；(5)硅油填充状态下，OCT检查显示黄斑裂孔周围视网膜浅脱离(图 1,2)；(6)硅油取出手术后随访时间≥6个月。排除标准：(1)MHRD第一次PPV联合硅油填充手术后，眼底及OCT检查显示视网膜平伏；(2)特发性黄斑裂孔、继发性黄斑裂孔等其他眼底疾病；(3)除单纯白内障手术外其他眼部手术史。
第一次手术后6～12个月行硅油取出手术，平均手术间隔时间(7.80±1.89)个月。所有手术均由同一手术者完成。第一次手术方式为23G三切口闭合式PPV，曲安奈德(TA)染色完成玻璃体后脱离(PVD)，完全去除尤其是后极部玻璃体后皮质，玻璃体腔填充硅油。第二次手术为常规取出硅油后，吲哚青绿染色剥除ILM，玻璃体腔填充14% C3F8。第一、二次手术时，若晶状体混浊影响手术操作同时联合晶状体摘除手术。15只眼中，第一次手术联合晶状体摘除12只眼； 第二次手术联合晶状体摘除3只眼。第二次手术中植入人工晶状体13只眼。手术后保持俯卧位，常规氧氟沙星、醋酸泼尼松龙滴眼液滴眼。
手术后随访6～24个月，平均随访时间为(14.89± 4.58)个月。随访时采用手术前相同的设备和方法行相关检查。观察患眼病程、屈光度、眼轴长度、后巩膜葡萄膜肿类型、是否合并脉络膜脱离、是否存在后极部脉络膜萎缩、黄斑区视网膜复位及黄斑裂孔愈合情况，第一、二次手术后BCVA较手术前BCVA改善情况。病程以出现视力下降和(或)视物变形时间为准。后巩膜葡萄肿分类参照Curtin[4]分类标准。Ⅰ型：后极部；Ⅱ型：黄斑区；Ⅲ型:周边区；Ⅳ型：鼻侧；Ⅴ型:颞侧。黄斑裂孔愈合标准：检眼镜下黄斑裂孔边缘消失、黄斑区视网膜复位，OCT检查裂孔边缘消失，中心凹神经上皮层连续与其下的视网膜色素上皮(RPE)层附着，为黄斑裂孔闭合(图 3)；OCT检查黄斑裂孔边缘消失，中心凹神经上皮层不连续，但与RPE层附着，为黄斑裂孔贴附(图 4)；黄斑裂孔缘水肿或翘起，中心凹神经上皮层不连续伴有视网膜脱离，为黄斑裂孔未愈合。
采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析处理。手术前后视力比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼病程2～12个月，平均病程(5.20±1.24)个月；屈光度-10～-16 D，平均屈光度(-12.60±1.86) D；眼轴长度27.96～32.00 mm，平均眼轴长度(29.82±0.993) mm。后巩膜葡萄肿类型均为Ⅱ型，葡萄肿范围局限，走形陡峭，底部深。均合并脉络膜脱离和后极部尤其是黄斑区视网膜脉络膜萎缩。 裂隙灯显微镜联合+90D前置镜检查，黄斑区视网膜平伏；OCT检查，黄斑裂孔周围视网膜未见脱离，黄斑裂孔闭合或贴附。15只眼中，黄斑裂孔闭合者7只眼，黄斑裂孔贴附且视网膜复位者8只眼。
患眼手术前，第一、二次手术后平均logMAR BCVA分别为3.07±0.79、1.25±0.38、0.84±0.20。第一、二次手术后平均logMAR BCVA与手术前比较，差异有统计学意义(P=0.000)；第二次手术后logMAR BCVA较手术前及第一次手术后提高，差异有统计学意义(P=0.038)。
3 讨论
高度近视患眼随眼轴增长，巩膜被逐渐拉伸，后巩膜葡萄肿形成，而视网膜却不能适应这种拉伸尤其是在后巩膜葡萄肿的范围内。Oie等[5]研究发现，高度近视眼巩膜葡萄肿以Ⅰ、Ⅱ型较为常见，分别占76%和12%；Morita等[6]报道高度近视MHRD巩膜葡萄肿Ⅱ型占61%，而Ⅰ型仅占19%。这些研究结果表明，虽然在高度近视眼中以Ⅰ型巩膜葡萄肿较为常见，但Ⅱ型更容易发生MHRD[5]。Ⅰ型范围较宽、葡萄肿较浅、黄斑区更为平坦、其受到的切线方向牵引力较小；而Ⅱ型较为局限、葡萄肿较深、黄斑区显得更为陡峭、相应的切线方向的牵引力就较大。因此，Ⅱ型巩膜葡萄肿更容易发生MHRD。本组患眼后巩膜葡萄肿均为Ⅱ型，OCT检查可以明显看到后巩膜葡萄肿的形态较局限，颞侧走形陡峭，第一次手术后在硅油填充状态下，该部位的视网膜仍有浅脱离。
文献报道，PPV联合玻璃体腔注气在高度近视MHRD中，1次手术视网膜解剖复位率为42.8%～77.8%[7, 8]，而PPV联合视网膜前膜(ERM)剥除1次手术视网膜解剖复位率提高到88.0%～100.0%[2]。但也有报道PPV联合ERM及ILM剥除视网膜解剖复位率为69.0%～93.8%[1, 3]。然而，有研究者认为，剥除ILM与视网膜复位及黄斑裂孔的愈合无明显联系[9]。本组患眼第一次手术时，在TA辅助下能够完全清除玻璃体后皮质，与局限MHRD不同，MHRD伴脉络膜脱离的患眼，剥除ILM存在一定困难。我们分析其主要原因为：(1)脉络膜脱离引起的眼内炎症使玻璃体皮质和视网膜粘连更紧密；(2)高度近视视网膜薄，视网膜活动度大而ILM脆,易形成医源性损伤；(3)脉络膜脱离引起的低眼压使角膜皱褶手术操作更难；(4)高度近视虽然存在玻璃体液化，但很少有完全PVD，本组患眼手术中TA染色下经常可以见到玻璃体后皮质的残留，尤其是位于后极部及视网膜血管旁；(5)深而陡峭的后巩膜葡萄肿增加了操作难度；(6)后极部尤其是黄斑区的脉络膜视网膜萎缩有碍手术视野的观察，特别是在进行剥膜手术时。因此，本组患眼在第二次手术取出硅油的同时再行ILM剥除,避免不必要的ILM剥除以及重水的使用；2次剥除操作更容易，可避免医源性视网膜损伤，手术后患眼视网膜均达到解剖复位，BCVA显著提高。
玻璃体腔填充物的选择是视网膜顺利复位的另一重要因素。但目前没有随机对照临床试验结果证实何种填充物更为优越，尤其是关于C3F8或硅油填充的选择，不同学者之间并没有完全达到共识[10]。最近一项研究比较了硅油与C3F8对手术复位率的影响，结果显示，C3F8组黄斑裂孔愈合率为94%，而硅油组仅为54%。研究者指出与C3F8相比，硅油的表面张力使得硅油泡在后巩膜葡萄肿边缘形成了一个桥样连接，硅油泡并未接触到位于后巩膜葡萄肿底端的黄斑区视网膜[11]。我们在观察中发现相同情况，特别是当后巩膜葡萄肿深、走形陡峭时，硅油很难对其顶压，这也是硅油取出手术后视网膜脱离再次发生的原因之一。而C3F8的表面张力较大，且气泡能够进入狭小范围内，因此对巩膜葡萄肿范围内的视网膜顶压作用较强。因此，本组患眼在行硅油取出手术的同时剥除ILM注入C3F8，末次随访时未发现视网膜脱离复发，部分患眼可见正常中心凹形态的出现。
