早产儿视网膜病变(ROP)是儿童首位致盲原因,及时发现和治疗可以有效防止病变进展,改善视力预后。建立集科普宣传、筛查、诊治、随访为一体的较完善的ROP防治体系是降低儿童致盲率的关键。以县级以下地区的医疗卫生机构为一级单位,地市级和部分中心城市的综合医院和妇幼保健院眼科为二级单位,国内重点关注ROP的医疗中心为三级单位,构建ROP三级防治网,从而有效发挥现有医疗资源配置在ROP防治过程中的最大效益。该构想既符合现阶段社会发展实际,又能避免资源浪费。近年来在陕西省域范围的初步实践结果显示,通过ROP三级防治网开展工作,增加了ROP筛查覆盖面,推动了ROP防治工作进程。但这一工作尚在起步阶段,还需要扩大范围,加大推广力度,从而探索出符合我国国情的防治ROP之路。
引用本文： 王雨生. 我国早产儿视网膜病变三级防治网建设的设想与实践. 中华眼底病杂志, 2014, 30(1): 6-8. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.002 复制
在经济欠发达地区，每1000个儿童中约有1.0～1.2个盲童[1]。尽管儿童视力残疾仅占全球2.85亿视力残疾比例的4.0%，但儿童盲的盲年(blind years)较长，其危害与成年白内障盲相当，严重影响儿童身心健康及其家庭的生活质量，已成为重大的公共卫生问题[1]。世界卫生组织和国际防盲协会已将儿童盲作为“视觉2020，消除可避免盲”防盲治盲全球性战略的主要内容之一。
1 早产儿视网膜病变(ROP)是儿童首位致盲原因
全球范围内导致儿童盲的主要解剖部位在视网膜，代表性疾病为ROP、视网膜和黄斑营养不良、视网膜色素变性等[1]。我国2001年进行的6个省市6024人0~6岁儿童视力残疾抽样调查结果显示，包括ROP在内的视网膜视神经病变占15.6%[2]。2004年上海市盲校的调查结果显示，ROP占盲或低视力学生总数的17.0％，在盲校学生致盲眼病构成原因中占33.0%，是盲校学生中首位致盲眼病[3]。随着社会变迁以及疾病谱的变化，ROP已成为世界范围内可避免和可治疗盲中的一个主要疾病，是儿童盲防治重点。
2 ROP三级防治网构建的背景
ROP是一种发生于早产儿，尤其是低体重儿的视网膜血管性疾病。自2004年卫生部颁布《早产儿用氧与视网膜防治指南》以来，我国ROP的防治取得了显著成绩。但仍存在许多问题，如公众对ROP知晓度较低；政府专项资金投入有待提高；ROP专业人员匮乏；产科、新生儿科、眼科医师仍未普遍重视ROP筛查工作；筛查工作开展不平衡，覆盖不全面；尚未建立起全国性或地域性的，集科普宣传、筛查、诊断、治疗或转诊、随访为一体的较完善的ROP防治体系[4, 5]。
近年来，我们在西北地区积极推进ROP的筛查和防治工作，探寻符合国情并具有区域特色的防治体系。一方面推进远程医疗，通过搭建ROP网络系统，以解决部分发展中国家普遍存在的ROP防治的困境，使之成为ROP防治策略之一[6, 7]；同时，致力于构建覆盖地域的ROP三级防治网，并在初步的实践推广过程中取得了一定效果。
3 ROP三级防治网的基本框架
3.1 一级单位
大量产妇分娩主要在县级医院、妇幼保健院、乡镇卫生院等地完成；县级以下地区的新生儿出生率较高是现阶段社会发展的基本现实。这些基层医疗机构分布范围广，眼科医师相对匮乏，其他学科专业的相关工作人员眼病防治专业知识欠缺。但恰恰正是这些单位及相关工作人员是可能接触ROP患儿的最前沿。ROP防治的一级单位就设在这些机构，责任人员为产科和新生儿科医护人员。本级单位的职责和要求是相关人员知晓其卫生政策法规和各项指南，将符合筛查标准的新生儿按指南的要求推荐到防治网上一级，即二级单位进行眼病筛查。由于对机构条件和相关人员专业技能无特别要求，无需投入过多的设备资金和进行专门的技术培训，其要求不高，执行难度不大，通过对相关法规和指南的集中培训学习，很容易达到要求，胜任其相应的职责。
3.2 二级单位
设置在地市级和部分中心城市综合医院和妇幼保健院的眼科。这些机构的眼科医师具备眼底病及小儿眼科方面的知识，经培训可熟练掌握间接检眼镜检查技术，有进行眼部检查的能力。这一级单位的职能和要求是，能够对一级单位推荐的新生儿进行初步的眼部检查，并做出合理诊疗或双向转诊安排。即对于无眼疾患儿转回一级单位；轻度病变需观察的患儿，可定期预约进行随诊检查；对于可疑病例或是需要进一步治疗的患儿，则推荐到网络的三级单位。本级单位一般具备基本的眼部检查条件，对相关人员的专业技能培训也较容易实现，完成相应的工作并无太大困难。
3.3 三级单位
设置在国内重点关注ROP的医疗中心。其建立不仅要有ROP专家，还要有集医疗、教学、科研、科普宣传、社会服务等为一体，能够开展ROP及小儿眼病的诊断以及后续激光、冷冻和手术等治疗的条件和能力。因此，需要投入较多的人力和财力。从我国每年新生儿出生率估算，全国开设5～6家三级单位即可满足我国各大区域此类患儿的需求(图 1)。
图1
ROP三级防治网的框架
4 ROP三级防治网建设的初步实践
上述ROP三级防治网的优势是，每一级别的相关人员若能完成好相应职能，能大大增加ROP筛查的覆盖面；对机构和人员的软硬件要求合理，有效发挥现有医疗资源配置在ROP防治过程中的最大效益，也符合现阶段社会发展实际，避免了资源浪费。据此设想，近几年我们在陕西省域范围内进行了ROP三级防治网建设的实践。我们在第四军医大学西京医院眼科建立了ROP防治中心，配置了大量的ROP专用诊疗设备，组建专业组，培训ROP专业技术队伍，作为该网络的三级单位履行相应职能。通过合作，形成了固定的网络二级单位，包括陕西省某妇幼保健院、省内多家三甲级医院、市某儿童医院、咸阳市某儿童医院等。利用二级单位的资源，我们与咸阳市某儿童医院新生儿科合作，举办眼科学和新生儿专业学习班，对所辖区内县级医院、乡镇卫生院、妇幼保健院等网络一级单位的产科、新生儿科医护人员进行培训，宣教国家政策和法规，使其了解并掌握ROP筛查指南。经过几年的努力，二级单位新生儿眼病筛查数量明显增加，如咸阳市某儿童医院的早产儿眼病筛查量逐年增加，由其所覆盖的乡镇卫生院、妇幼保健院以及下属县级医院推荐而来的患儿增加，2013年的筛查量约为2011年的2倍以上。作为三级单位的第四军医大学西京医院眼科ROP筛查中心，总筛查量逐年增加的同时，近两年需要治疗的严重患儿比例较以往增加了1倍多。这些初步实践的结果提示，通过三级防治网开展工作，增加了筛查覆盖面，合理地利用了现有的医疗卫生资源，符合我国国情，有利于推动ROP的防治工作进程。
5 问题与展望
2012年7月27日，卫生部和中国残疾人联合会印发了《全国防盲治盲规划(2012~2015年)》[8]，ROP位列于工作目标和主要工作内容之中。2013年4月9日，国家卫生和计划生育委员会办公厅印发了《全国儿童保健工作规范(试行)》，其中之一的《儿童眼及视力保健技术规范》中ROP的防治是重要的内容[9]。我们探索构建的ROP三级防治网，与国家的防盲策略相一致。但这一工作才刚刚起步，还需要加大推广力度，扩大推广范围。希望能在各级卫生行政职能部门大力指导下，通过各级医疗卫生单位同力协作，相关医务人员本着“各司其职、资源共享”的原则，必将探索出一条符合我国国情的防治ROP的新路子。
在经济欠发达地区，每1000个儿童中约有1.0～1.2个盲童[1]。尽管儿童视力残疾仅占全球2.85亿视力残疾比例的4.0%，但儿童盲的盲年(blind years)较长，其危害与成年白内障盲相当，严重影响儿童身心健康及其家庭的生活质量，已成为重大的公共卫生问题[1]。世界卫生组织和国际防盲协会已将儿童盲作为“视觉2020，消除可避免盲”防盲治盲全球性战略的主要内容之一。
1 早产儿视网膜病变(ROP)是儿童首位致盲原因
全球范围内导致儿童盲的主要解剖部位在视网膜，代表性疾病为ROP、视网膜和黄斑营养不良、视网膜色素变性等[1]。我国2001年进行的6个省市6024人0~6岁儿童视力残疾抽样调查结果显示，包括ROP在内的视网膜视神经病变占15.6%[2]。2004年上海市盲校的调查结果显示，ROP占盲或低视力学生总数的17.0％，在盲校学生致盲眼病构成原因中占33.0%，是盲校学生中首位致盲眼病[3]。随着社会变迁以及疾病谱的变化，ROP已成为世界范围内可避免和可治疗盲中的一个主要疾病，是儿童盲防治重点。
2 ROP三级防治网构建的背景
ROP是一种发生于早产儿，尤其是低体重儿的视网膜血管性疾病。自2004年卫生部颁布《早产儿用氧与视网膜防治指南》以来，我国ROP的防治取得了显著成绩。但仍存在许多问题，如公众对ROP知晓度较低；政府专项资金投入有待提高；ROP专业人员匮乏；产科、新生儿科、眼科医师仍未普遍重视ROP筛查工作；筛查工作开展不平衡，覆盖不全面；尚未建立起全国性或地域性的，集科普宣传、筛查、诊断、治疗或转诊、随访为一体的较完善的ROP防治体系[4, 5]。
近年来，我们在西北地区积极推进ROP的筛查和防治工作，探寻符合国情并具有区域特色的防治体系。一方面推进远程医疗，通过搭建ROP网络系统，以解决部分发展中国家普遍存在的ROP防治的困境，使之成为ROP防治策略之一[6, 7]；同时，致力于构建覆盖地域的ROP三级防治网，并在初步的实践推广过程中取得了一定效果。
3 ROP三级防治网的基本框架
3.1 一级单位
大量产妇分娩主要在县级医院、妇幼保健院、乡镇卫生院等地完成；县级以下地区的新生儿出生率较高是现阶段社会发展的基本现实。这些基层医疗机构分布范围广，眼科医师相对匮乏，其他学科专业的相关工作人员眼病防治专业知识欠缺。但恰恰正是这些单位及相关工作人员是可能接触ROP患儿的最前沿。ROP防治的一级单位就设在这些机构，责任人员为产科和新生儿科医护人员。本级单位的职责和要求是相关人员知晓其卫生政策法规和各项指南，将符合筛查标准的新生儿按指南的要求推荐到防治网上一级，即二级单位进行眼病筛查。由于对机构条件和相关人员专业技能无特别要求，无需投入过多的设备资金和进行专门的技术培训，其要求不高，执行难度不大，通过对相关法规和指南的集中培训学习，很容易达到要求，胜任其相应的职责。
3.2 二级单位
设置在地市级和部分中心城市综合医院和妇幼保健院的眼科。这些机构的眼科医师具备眼底病及小儿眼科方面的知识，经培训可熟练掌握间接检眼镜检查技术，有进行眼部检查的能力。这一级单位的职能和要求是，能够对一级单位推荐的新生儿进行初步的眼部检查，并做出合理诊疗或双向转诊安排。即对于无眼疾患儿转回一级单位；轻度病变需观察的患儿，可定期预约进行随诊检查；对于可疑病例或是需要进一步治疗的患儿，则推荐到网络的三级单位。本级单位一般具备基本的眼部检查条件，对相关人员的专业技能培训也较容易实现，完成相应的工作并无太大困难。
3.3 三级单位
设置在国内重点关注ROP的医疗中心。其建立不仅要有ROP专家，还要有集医疗、教学、科研、科普宣传、社会服务等为一体，能够开展ROP及小儿眼病的诊断以及后续激光、冷冻和手术等治疗的条件和能力。因此，需要投入较多的人力和财力。从我国每年新生儿出生率估算，全国开设5～6家三级单位即可满足我国各大区域此类患儿的需求(图 1)。
图1
ROP三级防治网的框架
4 ROP三级防治网建设的初步实践
上述ROP三级防治网的优势是，每一级别的相关人员若能完成好相应职能，能大大增加ROP筛查的覆盖面；对机构和人员的软硬件要求合理，有效发挥现有医疗资源配置在ROP防治过程中的最大效益，也符合现阶段社会发展实际，避免了资源浪费。据此设想，近几年我们在陕西省域范围内进行了ROP三级防治网建设的实践。我们在第四军医大学西京医院眼科建立了ROP防治中心，配置了大量的ROP专用诊疗设备，组建专业组，培训ROP专业技术队伍，作为该网络的三级单位履行相应职能。通过合作，形成了固定的网络二级单位，包括陕西省某妇幼保健院、省内多家三甲级医院、市某儿童医院、咸阳市某儿童医院等。利用二级单位的资源，我们与咸阳市某儿童医院新生儿科合作，举办眼科学和新生儿专业学习班，对所辖区内县级医院、乡镇卫生院、妇幼保健院等网络一级单位的产科、新生儿科医护人员进行培训，宣教国家政策和法规，使其了解并掌握ROP筛查指南。经过几年的努力，二级单位新生儿眼病筛查数量明显增加，如咸阳市某儿童医院的早产儿眼病筛查量逐年增加，由其所覆盖的乡镇卫生院、妇幼保健院以及下属县级医院推荐而来的患儿增加，2013年的筛查量约为2011年的2倍以上。作为三级单位的第四军医大学西京医院眼科ROP筛查中心，总筛查量逐年增加的同时，近两年需要治疗的严重患儿比例较以往增加了1倍多。这些初步实践的结果提示，通过三级防治网开展工作，增加了筛查覆盖面，合理地利用了现有的医疗卫生资源，符合我国国情，有利于推动ROP的防治工作进程。
5 问题与展望
2012年7月27日，卫生部和中国残疾人联合会印发了《全国防盲治盲规划(2012~2015年)》[8]，ROP位列于工作目标和主要工作内容之中。2013年4月9日，国家卫生和计划生育委员会办公厅印发了《全国儿童保健工作规范(试行)》，其中之一的《儿童眼及视力保健技术规范》中ROP的防治是重要的内容[9]。我们探索构建的ROP三级防治网，与国家的防盲策略相一致。但这一工作才刚刚起步，还需要加大推广力度，扩大推广范围。希望能在各级卫生行政职能部门大力指导下，通过各级医疗卫生单位同力协作，相关医务人员本着“各司其职、资源共享”的原则，必将探索出一条符合我国国情的防治ROP的新路子。
