患者，女，68岁。因右眼无痛性视力下降伴黑影遮挡20 d，于2023年3月4日至上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科就诊。患者曾于2023年2月15日在外院就诊，诊断为“玻璃体混浊”，给予口服普罗碘铵、胰激肽酶原，治疗无明显好转。患者有糖尿病病史8年余，口服格列美脲，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。否认高血压、冠心病、恶性肿瘤等病史，否认高度近视、眼部外伤、眼部手术及家族史。患者2022年11月因面部皮疹伴双手Gottron丘疹2周于外院就诊，诊断为“皮肌炎、间质性肺炎”，口服泼尼松龙40 mg/d，他克莫司1 mg/次，2次/d，托法替布5 mg/次，2次/d，药物剂量随全身病情变化调整。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.1、0.8。右眼、左眼眼压分别为17、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼晶状体混浊，玻璃体腔少量点状浑浊。眼底检查，右眼黄斑中心凹片状黄白色病灶伴个别小点状出血（图1A）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼早期黄斑中心持续弱荧光病灶（图1B）；中晚期黄斑旁中心呈不规则强荧光渗漏（图1C）。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼黄斑中心凹玻璃体视网膜界面少量聚集的玻璃体细胞；黄斑略增厚，层间结构紊乱，中心形成裂孔，内界膜残留；外层椭圆体带中断消失（图1D）。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。实验室检查：巨细胞病毒（CMV）-免疫球蛋白（Ig）G＞500 U/ml，风疹病毒IgG 40 IU/ml。右眼前房穿刺抽取房水检测，CMV-DNA阳性，白细胞介素（IL）-8 75.9 pg/ml。诊断：右眼巨细胞病毒视网膜炎（坏死型）（CMVR）、右眼黄斑裂孔。给予患者全身及局部抗病毒治疗，静脉注射更昔洛韦250 mg/次，2次/d，持续5 d后改为口服伐昔洛韦0.3 g/次，2次/d，患者后因胃肠道不适，自行改为0.15 g/次，2次/d；同时玻璃体腔注射更昔洛韦3 mg/次，2次/周，根据眼底变化，1个月后改为1次/周。
图1
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者初诊右眼眼部检查像
1A示彩色眼底像，黄斑中心凹黄白色病灶伴个别小点状出血。1B、1C分别示荧光素眼底血管造影早期、晚期像，早期黄斑中心持续弱荧光病灶；中晚期黄斑旁中心呈不规则强荧光渗漏，视盘及中周部血管未见异常荧光，视网膜周边未见异常荧光。1D示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑中心凹玻璃体视网膜界面可见少量炎性混浊附着；黄斑略增厚，结构紊乱，中心组织缺失形成裂孔，残留内界膜，外层椭圆体带中断
抗病毒药物治疗期间，患者于外院皮肤科随访，口服泼尼松龙逐渐降为15 mg/次，1次/d，他克莫司1 mg/次，1次/d，托法替布停止用药。治疗2周后于2023年4月14日到我院复查，右眼视力0.03。眼底检查，右眼黄斑中心凹视网膜萎缩，黄白色病灶消退，颞上方小片黄白色坏死病灶（图2A）。OCT检查，右眼黄斑结构萎缩，黄斑裂孔自行修复封闭（图2B）。右眼房水检测，CMV-DNA阴性，IL-8 78.31pg/ml。患者口服伐昔洛韦治疗4个月余，自行减停药物于2024年1月19日复查。右眼视力0.01。眼底检查，右眼黄斑中心凹及颞上方黄白色病灶消退（图3A）。OCT检查，右眼黄斑裂孔闭合，中心区视网膜萎缩，乳斑束区内外层均萎缩，视网膜变薄（图3B）。
图2
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者2023年4月14日复查右眼眼部检查像 2A示彩色眼底像，黄斑中心凹萎缩，黄白色病灶消退，颞上方有小片黄白色坏死病灶，中周部及周边视网膜未见异常。2B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑中心区萎缩，裂孔修复封闭
图3
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者2024年1月19日后复查右眼眼部检查像 3A示彩色眼底像，黄斑中心凹及颞上方黄白色病灶消退。3B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑裂孔闭合，乳斑束区内外层均萎缩，视网膜变薄
讨论 CMVR多见于艾滋病患者，随着免疫抑制剂的广泛使用，CMVR越来越多地发生于非艾滋病患者。由于CMVR临床症状不典型，早期多表现为无症状，诊断较为困难，且在缺乏有效治疗的情况下，可发展为进行性全层视网膜坏死、视神经萎缩，最终导致失明[1]。CMVR的诊断依赖详细的临床病史询问，结合仔细的眼科体征及眼底多模影像学检查，排查感染性葡萄膜炎，联合必要的实验室化验以及房水或玻璃体检验明确诊断。
本例患者是处于免疫抑制治疗中的患者，右眼发病后仅在黄斑区出现片状黄白色坏死病灶并很快出现裂孔，伴少量点状出血，非常少见。眼底的特征需要和弓形体感染，CMVR以及急性视网膜坏死（ARN）等继发感染性病变相鉴别，结合病史及相关检查检测进行鉴别。本病例经房水检测CMV-DNA阳性，根据《巨细胞病毒性视网膜炎的分型标准》诊断为CMVR[2]。急性裂孔形成可能提示ARN，但ARN以周边视网膜坏死为特征，伴有视网膜动脉周围炎、不同程度的玻璃体炎和血管炎[3-7]。本例患者黄斑区坏死首发导致裂孔形成，玻璃体炎轻微，周边视网膜以及血管均未见明显异常，临床特征与ARN诊断标准不符。
既往文献报道水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的ARN早期黄斑坏死患者[8-11]。Murata等[10]报道ARN患者在起病第35 d出现黄斑裂孔。OCT检查可见内层视网膜坏死先于外层视网膜，这可能与VZV再激活从外侧膝状体核沿神经节细胞轴突逆行扩散有关。CMV感染导致的ARN已有报道[12-13]。
典型的CMVR眼底改变有两种，分别是大面积视网膜水肿和坏死并伴有出血的出血型和表现为“颗粒”外观的颗粒型[2]。累及黄斑区的CMVR的报道较少[14-17]。Gupta等[16]研究报道70例CMVR患者，其中有8例10眼累及黄斑区，仅有1例形成黄斑裂孔。OCT检查可见视网膜炎和萎缩区域的全层黄斑裂孔和视网膜前增生。这提示黄斑裂孔继发于CMV的萎缩，而并非板层孔相关性视网膜前增殖的牵引。与VZV感染的ARN黄斑坏死相反，累及黄斑区的CMVR外层视网膜可能更早受到影响。未经治疗的CMVR致盲率高，早期恰当的抗CMV治疗改善疾病的预后。CMVR的有效治疗方法为静脉注射、口服和玻璃体腔注射抗病毒药物，如更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦等[18]。本例患者经及时的玻璃体腔注射和口服抗病毒药物病情得到控制，裂孔修复封闭，尽管患者在维持治疗阶段依从性欠缺，但患眼周边视网膜及对侧眼在随访过程中一直未累及。
CMVR在免疫力低下人群中为一种潜在的致盲性疾病。本例患者以黄斑区坏死合并裂孔首发，属于罕见，首诊眼科时应注意及时识别，尽快进行相关化验以及房水或玻璃体液病原体检测帮助确诊，以助于早期治疗，取得良好的预后。
患者，女，68岁。因右眼无痛性视力下降伴黑影遮挡20 d，于2023年3月4日至上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科就诊。患者曾于2023年2月15日在外院就诊，诊断为“玻璃体混浊”，给予口服普罗碘铵、胰激肽酶原，治疗无明显好转。患者有糖尿病病史8年余，口服格列美脲，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。否认高血压、冠心病、恶性肿瘤等病史，否认高度近视、眼部外伤、眼部手术及家族史。患者2022年11月因面部皮疹伴双手Gottron丘疹2周于外院就诊，诊断为“皮肌炎、间质性肺炎”，口服泼尼松龙40 mg/d，他克莫司1 mg/次，2次/d，托法替布5 mg/次，2次/d，药物剂量随全身病情变化调整。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.1、0.8。右眼、左眼眼压分别为17、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼晶状体混浊，玻璃体腔少量点状浑浊。眼底检查，右眼黄斑中心凹片状黄白色病灶伴个别小点状出血（图1A）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼早期黄斑中心持续弱荧光病灶（图1B）；中晚期黄斑旁中心呈不规则强荧光渗漏（图1C）。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼黄斑中心凹玻璃体视网膜界面少量聚集的玻璃体细胞；黄斑略增厚，层间结构紊乱，中心形成裂孔，内界膜残留；外层椭圆体带中断消失（图1D）。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。实验室检查：巨细胞病毒（CMV）-免疫球蛋白（Ig）G＞500 U/ml，风疹病毒IgG 40 IU/ml。右眼前房穿刺抽取房水检测，CMV-DNA阳性，白细胞介素（IL）-8 75.9 pg/ml。诊断：右眼巨细胞病毒视网膜炎（坏死型）（CMVR）、右眼黄斑裂孔。给予患者全身及局部抗病毒治疗，静脉注射更昔洛韦250 mg/次，2次/d，持续5 d后改为口服伐昔洛韦0.3 g/次，2次/d，患者后因胃肠道不适，自行改为0.15 g/次，2次/d；同时玻璃体腔注射更昔洛韦3 mg/次，2次/周，根据眼底变化，1个月后改为1次/周。
图1
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者初诊右眼眼部检查像
1A示彩色眼底像，黄斑中心凹黄白色病灶伴个别小点状出血。1B、1C分别示荧光素眼底血管造影早期、晚期像，早期黄斑中心持续弱荧光病灶；中晚期黄斑旁中心呈不规则强荧光渗漏，视盘及中周部血管未见异常荧光，视网膜周边未见异常荧光。1D示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑中心凹玻璃体视网膜界面可见少量炎性混浊附着；黄斑略增厚，结构紊乱，中心组织缺失形成裂孔，残留内界膜，外层椭圆体带中断
抗病毒药物治疗期间，患者于外院皮肤科随访，口服泼尼松龙逐渐降为15 mg/次，1次/d，他克莫司1 mg/次，1次/d，托法替布停止用药。治疗2周后于2023年4月14日到我院复查，右眼视力0.03。眼底检查，右眼黄斑中心凹视网膜萎缩，黄白色病灶消退，颞上方小片黄白色坏死病灶（图2A）。OCT检查，右眼黄斑结构萎缩，黄斑裂孔自行修复封闭（图2B）。右眼房水检测，CMV-DNA阴性，IL-8 78.31pg/ml。患者口服伐昔洛韦治疗4个月余，自行减停药物于2024年1月19日复查。右眼视力0.01。眼底检查，右眼黄斑中心凹及颞上方黄白色病灶消退（图3A）。OCT检查，右眼黄斑裂孔闭合，中心区视网膜萎缩，乳斑束区内外层均萎缩，视网膜变薄（图3B）。
图2
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者2023年4月14日复查右眼眼部检查像 2A示彩色眼底像，黄斑中心凹萎缩，黄白色病灶消退，颞上方有小片黄白色坏死病灶，中周部及周边视网膜未见异常。2B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑中心区萎缩，裂孔修复封闭
图3
巨细胞病毒感染致黄斑中心凹坏死及裂孔患者2024年1月19日后复查右眼眼部检查像 3A示彩色眼底像，黄斑中心凹及颞上方黄白色病灶消退。3B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑裂孔闭合，乳斑束区内外层均萎缩，视网膜变薄
讨论 CMVR多见于艾滋病患者，随着免疫抑制剂的广泛使用，CMVR越来越多地发生于非艾滋病患者。由于CMVR临床症状不典型，早期多表现为无症状，诊断较为困难，且在缺乏有效治疗的情况下，可发展为进行性全层视网膜坏死、视神经萎缩，最终导致失明[1]。CMVR的诊断依赖详细的临床病史询问，结合仔细的眼科体征及眼底多模影像学检查，排查感染性葡萄膜炎，联合必要的实验室化验以及房水或玻璃体检验明确诊断。
本例患者是处于免疫抑制治疗中的患者，右眼发病后仅在黄斑区出现片状黄白色坏死病灶并很快出现裂孔，伴少量点状出血，非常少见。眼底的特征需要和弓形体感染，CMVR以及急性视网膜坏死（ARN）等继发感染性病变相鉴别，结合病史及相关检查检测进行鉴别。本病例经房水检测CMV-DNA阳性，根据《巨细胞病毒性视网膜炎的分型标准》诊断为CMVR[2]。急性裂孔形成可能提示ARN，但ARN以周边视网膜坏死为特征，伴有视网膜动脉周围炎、不同程度的玻璃体炎和血管炎[3-7]。本例患者黄斑区坏死首发导致裂孔形成，玻璃体炎轻微，周边视网膜以及血管均未见明显异常，临床特征与ARN诊断标准不符。
既往文献报道水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的ARN早期黄斑坏死患者[8-11]。Murata等[10]报道ARN患者在起病第35 d出现黄斑裂孔。OCT检查可见内层视网膜坏死先于外层视网膜，这可能与VZV再激活从外侧膝状体核沿神经节细胞轴突逆行扩散有关。CMV感染导致的ARN已有报道[12-13]。
典型的CMVR眼底改变有两种，分别是大面积视网膜水肿和坏死并伴有出血的出血型和表现为“颗粒”外观的颗粒型[2]。累及黄斑区的CMVR的报道较少[14-17]。Gupta等[16]研究报道70例CMVR患者，其中有8例10眼累及黄斑区，仅有1例形成黄斑裂孔。OCT检查可见视网膜炎和萎缩区域的全层黄斑裂孔和视网膜前增生。这提示黄斑裂孔继发于CMV的萎缩，而并非板层孔相关性视网膜前增殖的牵引。与VZV感染的ARN黄斑坏死相反，累及黄斑区的CMVR外层视网膜可能更早受到影响。未经治疗的CMVR致盲率高，早期恰当的抗CMV治疗改善疾病的预后。CMVR的有效治疗方法为静脉注射、口服和玻璃体腔注射抗病毒药物，如更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦等[18]。本例患者经及时的玻璃体腔注射和口服抗病毒药物病情得到控制，裂孔修复封闭，尽管患者在维持治疗阶段依从性欠缺，但患眼周边视网膜及对侧眼在随访过程中一直未累及。
CMVR在免疫力低下人群中为一种潜在的致盲性疾病。本例患者以黄斑区坏死合并裂孔首发，属于罕见，首诊眼科时应注意及时识别，尽快进行相关化验以及房水或玻璃体液病原体检测帮助确诊，以助于早期治疗，取得良好的预后。
