患者男，45岁。因双眼视物模糊伴左眼视物变形2个月，于2023年1月28日到郑州大学第一附属医院眼科就诊。患者慢性乙型病毒性肝炎11年，自诉口服抗病毒药物治疗，效果可。否认家族遗传病及传染病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.8、0.5。右眼、左眼眼压均为15.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼的眼前节检查未见明显异常。眼底检查：双眼视网膜静脉血管轻度迂曲，散在小片状出血，微血管瘤（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑区神经上皮层浅脱离，视网膜不规则增厚，视网膜层间劈裂，囊样改变（图1C，1D）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变（图1E，1F）。实验室检查：血常规检查：红细胞计数2.09×109个/L，血红蛋白75 g/L；凝血功能：纤维蛋白原：1.6 g/L；肝肾功能：总蛋白100 g/L，白蛋白：31 g/L，球蛋白69 g/L，白细胞球细胞比值0.4；血脂：甘油三酯0.21 mmol/L，总胆固醇1.44 mmol/L，高密度脂蛋白0.26 mmol/L，低密度脂蛋白0.57 mmol/L。诊断：双眼视网膜中央静脉阻塞、双眼视网膜血管炎、贫血。给予患者局麻下行双眼玻璃体腔注射雷珠单抗。患者半个月后因自感乏力不适于外院就诊，诊断为“华氏巨球蛋白血症（WM）”。给予“CHOP”方案化学药物治疗（以下简称为化疗），静脉注射环磷酰胺1 g，1次/d，长春新疆2 mg，1次/d，吡柔比星60 mg，2次/d，糖皮质激素20 mg，3次/d。同时给予保肝、止吐、护胃及护心等对症支持治疗。患者2023年12月29日到我院复查，右眼、左眼BCVA分别为0.5、0.3。眼底检查，双眼黄斑水肿及散在微血管瘤（图2A，2B）。OCT检查，左眼神经上皮层局限性浅脱离，视网层间囊样改变，外界膜连续性中断，右眼黄斑中心凹下可见片状强反射沉积物（图2C，2D）。患者拒绝进一步眼科治疗。
图1
眼科首诊的华氏巨球蛋白血症患者初诊时双眼眼底检查像 1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑区神经上皮层浅脱离，可视区视网膜不规则增厚，视网膜层间劈裂，囊样改变。1E、1F分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变
图2
眼科首诊的华氏巨球蛋白血症患者复诊时双眼眼底检查像 2A、2B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑水肿及散在微血管瘤。2C、2D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。右眼黄斑中心凹下可见片状强反射沉积物，左眼神经上皮层局限性浅脱离，视网层间囊样改变，外界膜连续性中断
讨论 WM是一种罕见的恶性血液病，以免疫球蛋白M（IgM）的过度产生和骨髓中浆细胞的异常增殖为特征[1]。WM的发病率为每年3/百万，占所有血液病的1%～2%，中位发病年龄70岁，男性偏多[2]。WM的临床表现较为多样，主要继发于IgM升高和IgM向各组织沉积，前者在眼部表现为视力障碍，占WM的患者的30%～67%，后者表现为贫血、淋巴结肿大、乏力及肝脾肿大等[3-4]。OCT检查可见视网膜增厚、视网膜脱离和视网膜层间沉积物等，但以上眼底表现并非是WM独有的特征性表现[5-6]。本例患者初诊彩色眼底像可见视网膜静脉血管迂曲，散在小片状出血和微血管瘤，FFA检查可见弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变。这些检查结果均提示患者可能存在高黏滞综合征（HVS），而HVS在眼部可导致视网膜静脉血液瘀滞，最终导致组织损伤。
WM患者FFA检查为“沉默的黄斑”，即在眼底血管造影检查中，黄斑区无明显的异常荧光渗漏或增强的荧光信号[7]。这提示黄斑区出现的视网膜下液体的积聚，并非直接源自炎症反应导致的血管通透性增加和液体渗漏，而是可能与大量异常蛋白质的积聚相关[7]。异常增高的免疫球蛋白可以显著提高视网膜下间隙内液体的渗透压。这一渗透压的增加，促使液体从周围环境向视网膜下间隙聚集，最终导致大量视网膜下液体的出现，因此“沉默的黄斑”也被认为是异常蛋白血症引起的浆液性黄斑区视网膜脱离的特征性表现。
出现症状的WM患者视力预后较差，治疗也十分棘手。研究表明，同时接受抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和地塞米松植入物治疗WM相关的黄斑区浆液性脱离，患者解剖学或视力方面出现不同程度的改善[8]。近年来，血浆置换由于具有降低IgM水平和减少血管内粘滞度等优点，被认为是WM的一线治疗方法[9]。本例患者早期接受抗VEGF药物治疗，但视力改善不佳，这可能是因为患者体内IgM水平仍较高，经过化疗后，患者黄斑区视网膜脱离高度明显下降。
本例患者的诊治经验提示，WM的临床表现较为多样，且十分容易误诊和漏诊，因此对于表现为双眼视网膜中央静脉阻塞且存在纳差、疲乏、夜间盗汗及不明原因贫血但不合并糖尿病的患者，眼科医师应详细询问既往史和家族史并进行体格检查（如淋巴结触诊等），同时在鉴别诊断中考虑到华氏巨球蛋白血症等血液疾病，在及时完善相关检查的基础上进一步请血液内科会诊，以期给予患者准确、及时的诊断及有效的治疗。
患者男，45岁。因双眼视物模糊伴左眼视物变形2个月，于2023年1月28日到郑州大学第一附属医院眼科就诊。患者慢性乙型病毒性肝炎11年，自诉口服抗病毒药物治疗，效果可。否认家族遗传病及传染病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.8、0.5。右眼、左眼眼压均为15.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼的眼前节检查未见明显异常。眼底检查：双眼视网膜静脉血管轻度迂曲，散在小片状出血，微血管瘤（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑区神经上皮层浅脱离，视网膜不规则增厚，视网膜层间劈裂，囊样改变（图1C，1D）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变（图1E，1F）。实验室检查：血常规检查：红细胞计数2.09×109个/L，血红蛋白75 g/L；凝血功能：纤维蛋白原：1.6 g/L；肝肾功能：总蛋白100 g/L，白蛋白：31 g/L，球蛋白69 g/L，白细胞球细胞比值0.4；血脂：甘油三酯0.21 mmol/L，总胆固醇1.44 mmol/L，高密度脂蛋白0.26 mmol/L，低密度脂蛋白0.57 mmol/L。诊断：双眼视网膜中央静脉阻塞、双眼视网膜血管炎、贫血。给予患者局麻下行双眼玻璃体腔注射雷珠单抗。患者半个月后因自感乏力不适于外院就诊，诊断为“华氏巨球蛋白血症（WM）”。给予“CHOP”方案化学药物治疗（以下简称为化疗），静脉注射环磷酰胺1 g，1次/d，长春新疆2 mg，1次/d，吡柔比星60 mg，2次/d，糖皮质激素20 mg，3次/d。同时给予保肝、止吐、护胃及护心等对症支持治疗。患者2023年12月29日到我院复查，右眼、左眼BCVA分别为0.5、0.3。眼底检查，双眼黄斑水肿及散在微血管瘤（图2A，2B）。OCT检查，左眼神经上皮层局限性浅脱离，视网层间囊样改变，外界膜连续性中断，右眼黄斑中心凹下可见片状强反射沉积物（图2C，2D）。患者拒绝进一步眼科治疗。
图1
眼科首诊的华氏巨球蛋白血症患者初诊时双眼眼底检查像 1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑区神经上皮层浅脱离，可视区视网膜不规则增厚，视网膜层间劈裂，囊样改变。1E、1F分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼底散在出血遮挡荧光斑，弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变
图2
眼科首诊的华氏巨球蛋白血症患者复诊时双眼眼底检查像 2A、2B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑水肿及散在微血管瘤。2C、2D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。右眼黄斑中心凹下可见片状强反射沉积物，左眼神经上皮层局限性浅脱离，视网层间囊样改变，外界膜连续性中断
讨论 WM是一种罕见的恶性血液病，以免疫球蛋白M（IgM）的过度产生和骨髓中浆细胞的异常增殖为特征[1]。WM的发病率为每年3/百万，占所有血液病的1%～2%，中位发病年龄70岁，男性偏多[2]。WM的临床表现较为多样，主要继发于IgM升高和IgM向各组织沉积，前者在眼部表现为视力障碍，占WM的患者的30%～67%，后者表现为贫血、淋巴结肿大、乏力及肝脾肿大等[3-4]。OCT检查可见视网膜增厚、视网膜脱离和视网膜层间沉积物等，但以上眼底表现并非是WM独有的特征性表现[5-6]。本例患者初诊彩色眼底像可见视网膜静脉血管迂曲，散在小片状出血和微血管瘤，FFA检查可见弥漫性的微血管瘤荧光点，静脉增粗，部分“串珠样”改变。这些检查结果均提示患者可能存在高黏滞综合征（HVS），而HVS在眼部可导致视网膜静脉血液瘀滞，最终导致组织损伤。
WM患者FFA检查为“沉默的黄斑”，即在眼底血管造影检查中，黄斑区无明显的异常荧光渗漏或增强的荧光信号[7]。这提示黄斑区出现的视网膜下液体的积聚，并非直接源自炎症反应导致的血管通透性增加和液体渗漏，而是可能与大量异常蛋白质的积聚相关[7]。异常增高的免疫球蛋白可以显著提高视网膜下间隙内液体的渗透压。这一渗透压的增加，促使液体从周围环境向视网膜下间隙聚集，最终导致大量视网膜下液体的出现，因此“沉默的黄斑”也被认为是异常蛋白血症引起的浆液性黄斑区视网膜脱离的特征性表现。
出现症状的WM患者视力预后较差，治疗也十分棘手。研究表明，同时接受抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和地塞米松植入物治疗WM相关的黄斑区浆液性脱离，患者解剖学或视力方面出现不同程度的改善[8]。近年来，血浆置换由于具有降低IgM水平和减少血管内粘滞度等优点，被认为是WM的一线治疗方法[9]。本例患者早期接受抗VEGF药物治疗，但视力改善不佳，这可能是因为患者体内IgM水平仍较高，经过化疗后，患者黄斑区视网膜脱离高度明显下降。
本例患者的诊治经验提示，WM的临床表现较为多样，且十分容易误诊和漏诊，因此对于表现为双眼视网膜中央静脉阻塞且存在纳差、疲乏、夜间盗汗及不明原因贫血但不合并糖尿病的患者，眼科医师应详细询问既往史和家族史并进行体格检查（如淋巴结触诊等），同时在鉴别诊断中考虑到华氏巨球蛋白血症等血液疾病，在及时完善相关检查的基础上进一步请血液内科会诊，以期给予患者准确、及时的诊断及有效的治疗。
