引用本文： 宗媛, 张婷, 庄宏, 高凤娟, 江睿, 黄欣. 角膜缝线相关感染性眼内炎5例. 中华眼底病杂志, 2022, 38(5): 366-370. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220307-00121 复制
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10-0尼龙线是角膜伤口和（或）切口最常用缝线，多种眼前节手术如白内障摘除、角膜移植、角膜穿通伤缝合手术都会使用，待组织愈合后再将其拆除，这使得角膜缝线在眼部有一定存留时间。角膜缝线松动、断裂以及手术后缝线长时间存留，是引起眼部感染的主要原因[1]。角膜缝线相关局部感染并不少见，而引起感染性眼内炎报道则相对较少。我们回顾分析了5例角膜缝线相关感染性眼内炎患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批（批准号：201903-1）。所有资料采集、治疗操作均获患者同意，并签署书面知情同意书。
2020年1月至2021年12月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科检查确诊的角膜缝线相关感染性眼内炎患者5例5只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合感染性眼内炎诊断标准：相关病史如外伤、手术既往史；眼红、眼痛伴视力下降；结膜充血、水肿、分泌物增多；前房闪辉、细胞、积脓等；玻璃体混浊、细胞，眼底窥不清甚至红光反射消失。（2）符合角膜缝线相关感染：眼部有角膜缝线存留；缝线周围可见角膜浸润、溃疡、脓肿等病灶。排除标准：（1）内源性眼内炎及由其他显著原因引起的外源性感染性眼内炎。（2）葡萄膜炎等非感染性眼内炎症性疾病。（3）缝线引起的角膜局部感染或感染局限于眼前节。
5例患者中，男性3例，女性2例；均为单眼发病；年龄（30.8±21.98）岁（8～62岁）。左眼、右眼分别为3、2只。患眼眼轴长度（27.57±3.25）mm（23.68～31.52 mm）；孔源性视网膜脱离、先天性角膜白斑、晶状体半脱位分别为2、1、2只眼。存留的角膜缝线中，晶状体相关手术角膜切口缝线4只眼；穿透性角膜移植缝线1只眼；缝线位置位于鼻上、鼻下、颞上分别为2、1、2只眼；眼表存留时间（20.00±7.41）个月（9～29个月）（表1）。因眼红、眼痛于外院给予角膜缝线拆除1只眼；本院手术时拆除角膜缝线4只眼，其中缝线未松动1只眼（病例3，穿透性角膜移植手术后），缝线松动3只眼。均无佩戴角膜接触镜史，无全身使用免疫抑制剂治疗史。高血压、甲状腺功能减退症、马凡综合征各1例。
表1
角膜缝线相关感染性眼内炎5例患者基线资料
所有患者均给予感染性眼内炎标准治疗[2]，包括全身及局部抗感染治疗；角膜缝线拆除、眼内注药（去甲万古霉素0.8 mg/0.1 ml+头孢他啶2.25 mg/0.1 ml）、玻璃体切割手术（PPV）。PPV中根据情况决定是否给予硅油填充。拆除的角膜缝线及眼内液行细菌、霉菌涂片并培养。
治疗后随访时间（11.00±7.38）个月（5～23个月）。对比观察患眼治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、眼压、B型超声、眼前节照相、眼底照相及微生物培养结果等。以临床症状控制，前房反应减轻至消失，玻璃体积脓得到控制并消失以及眼底逐渐可见为感染得到控制。
2 结果
5只眼中，围绕角膜缝线局部浸润、溃疡灶（图1）4只眼（病例1、2、4、5）；脓肿1只眼（病例3）。B型超声检查均显示全段玻璃体混浊，视网膜前机化条索，球壁水肿（图2）。拆除的缝线微生物培养结果均未见细菌、霉菌生长。玻璃体液培养结果阳性3只眼（60.0%，3/5），分别为草绿色链球菌、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌。
图1
角膜缝线相关感染性眼内炎患者拆除缝线后眼前节彩色像。1A～1D分别示病例1、2、3、5。均可见围绕缝线的浸润、溃疡、脓肿病灶（黄箭）
图2
角膜缝线相关感染性眼内炎患者治疗前B型超声像。2A～2D分别示病例2、3、4、5。均可见全段玻璃体混浊，视网膜前机化条索，球壁水肿
治疗后，所有患眼眼内感染均成功控制，无眼内容物剜除或眼球摘除者。5只眼中，就诊时角膜弥漫性水肿3只眼（病例2、3、4），手术中视野不清，隐见视网膜大范围脓肿、坏死。病例2，1次PPV联合硅油填充手术后感染得到控制；3个月后颞侧牵引性视网膜脱离、人工晶状体（IOL）移位，再次行硅油、IOL取出以及PPV联合硅油填充手术，目前情况稳定。病例3、4，1次PPV后未能控制感染，角膜条件好转后行2次手术。其中，病例3，PPV联合硅油填充手术中见大量睫状膜形成，未行硅油取出手术；病例4，行IOL、囊袋张力环取出以及PPV联合硅油填充手术，6个月后行硅油取出手术（表2）。
表2
角膜缝线相关感染性眼内炎5例患者微生物培养结果、治疗方式及预后情况
治疗前，患眼BCVA无光感～数指；治疗后，BCVA＞0.3者2只眼。
3 讨论
感染性眼内炎是因微生物侵入眼内，引起的眼内组织和液体，包括房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜等炎症反应，具有极大的破坏力，若不及时处理，炎症将向外蔓延，引起全眼球炎、眶蜂窝织炎等。感染性眼内炎病原菌侵入方式包括眼内手术、开放性眼外伤、滤过泡相关感染、角膜溃疡感染、内源性感染等[3-4]，其中角膜溃疡感染致感染性眼内炎主要为细菌、真菌性角膜炎导致，缝线相关角膜溃疡致感染性眼内炎报道甚少。
随着白内障手术技术的日渐成熟，越来越多的手术者选择水密透明角膜切口，但10-0尼龙线关闭角膜切口依然具有其不可取代的优势。首先，缝合可以更有效的关闭角膜切口，从而减少手术后伤口漏、低眼压、眼内感染等[5]；其次，当白内障摘除需联合其他手术如PPV时，缝合白内障主切口可以在行联合手术时更好地维持眼球的密闭性及眼内压[6]。目前穿透性角膜移植、角膜穿通伤缝合手术最常用的仍然是10-0尼龙线。既往已有较多文献报道角膜缝线相关感染。Leahey等[7]回顾773例接受角膜移植手术患者的临床资料，发现缝线源性角膜感染占2.3%，平均发生于手术后21.5个月，其中1例患者手术后6个月即发生感染并迅速进展导致原角膜切口裂开，进展为感染性眼内炎，此与本组病例3情况极为相似。Alharbi等[8]回顾分析7 488例角膜移植（包括穿透性角膜移植和板层角膜移植）患者的临床资料，发现55例患者出现感染性眼内炎，全部发生于穿透性角膜移植组，其中19例患者存在缝线断裂、松弛引起的角膜脓肿。Lee等[9]报道3例白内障摘除手术后角膜缝线感染，发生时间为手术后9周～33个月。缝线相关的眼内炎常可见局限于缝线周围的角膜浸润或溃疡灶，伴有缝线松动、断裂；需仔细与其他角膜炎合并溃疡引起的眼内炎相鉴别。目前报道的缝线相关眼内炎均为细菌感染[10-11]，且多数为革兰阳性球菌感染，本组培养阳性的病例也均为革兰阳性球菌。因此，角膜移植手术后治疗过程中考虑缝线相关眼内炎时应注意排除既往角膜炎感染病原菌复燃的可能，尤其是真菌感染。
由于患者随访不及时或对拆线的担忧以及医生的忽视，部分角膜缝线特别是白内障切口缝线会被长期遗留在眼部。研究表明，角膜缝线存留3年后，88%～90%会自发松弛或断裂，而缝线的松动、断裂是最常见的感染原因[9]。表面麻醉下无法配合拆除角膜缝线的儿童，患儿家属对全身麻醉的担忧亦是角膜缝线长期存留的重要原因。本组病例4、5均为儿童患者，缝线分别留存24、29个月。因此研究者多次强调及时拆除角膜缝线的重要性[12-13]。对于为方便联合手术的角膜缝线可考虑手术结束时即刻拆除[14]，而有存留需求的角膜缝线手术后密切随访并及时拆除也非常必要。针对儿童以及其他无法配合表面麻醉拆线的患者，亦有报道可尝试使用可吸收缝线代替不可吸收尼龙线，但其长期安全性及并发症尚待更多研究验证[15]。值得注意的是，拆除角膜缝线引起的感染性眼内炎亦有报道[16-17]。Panchal等[16]报道11例缝线拆除后继发的感染性眼内炎，发生时间为角膜缝线拆除后2～10 d；缝线拆除前未使用5%聚维酮碘消毒、未预防性局部使用抗生素、未使用无菌器械以及拆除缝线的过程未严格按照眼外的线不拽回眼内的操作要求，都是引起感染性眼内炎的危险因素。Heaven等[18]对常规拆除的角膜缝线进行微生物培养，发现未松动的缝线培养阳性率为6.2%，而松动的及断裂的缝线培养阳性率分别高达38.9%及37.9%。因此，拆除已发生松动或断裂的角膜缝线时应更加需要注意必要的消毒及无菌操作。本组5例患者中，4例患者手术中拆除角膜缝线并送细菌培养，结果均为无生长，原因可能与手术前给予抗生素滴眼液眼局部治疗及手术起始时5%聚维酮碘消毒有关。这一结果也客观证明预防性使用抗生素、操作前必要的消毒可有效杀灭缝线上附着的细菌。
与其他的感染性眼内炎类似，缝线相关性眼内炎预后也与患者就诊是否及时、就诊时严重程度以及感染的病菌种类密切相关；及时拆除角膜缝线，视情况给予PPV联合眼内注射抗生素是提高视力预后的关键[10, 19]。本组5例患者均成功控制感染，均未行眼球摘除或眼内容物剜除。其中，病例1、5手术中发现仅有玻璃体混浊、血管炎样改变，未联合硅油填充，末次随访时BCVA分别达到0.6及0.4。另外3例患者因就诊时角膜呈弥漫性水肿，手术中视野欠清，周围视网膜大量脓肿、坏死，联合硅油填充治疗，亦成功控制感染。
本研究存在一定局限性：（1）由于纳入患者大多为急诊手术患者，部分患者手术前影像资料不全；（2）由于缝线相关性眼内炎发生率相对较低，故本研究仅纳入5例患者。更多关于该类感染性眼内炎特征性的表现还有待进一步研究。值得临床重视的是，避免角膜缝线长期存留于眼表，及时拆除松动、断裂的角膜缝线以及拆除缝线前后必要的消毒、灭菌可以有效减少该类眼内炎的发生。
10-0尼龙线是角膜伤口和（或）切口最常用缝线，多种眼前节手术如白内障摘除、角膜移植、角膜穿通伤缝合手术都会使用，待组织愈合后再将其拆除，这使得角膜缝线在眼部有一定存留时间。角膜缝线松动、断裂以及手术后缝线长时间存留，是引起眼部感染的主要原因[1]。角膜缝线相关局部感染并不少见，而引起感染性眼内炎报道则相对较少。我们回顾分析了5例角膜缝线相关感染性眼内炎患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批（批准号：201903-1）。所有资料采集、治疗操作均获患者同意，并签署书面知情同意书。
2020年1月至2021年12月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科检查确诊的角膜缝线相关感染性眼内炎患者5例5只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合感染性眼内炎诊断标准：相关病史如外伤、手术既往史；眼红、眼痛伴视力下降；结膜充血、水肿、分泌物增多；前房闪辉、细胞、积脓等；玻璃体混浊、细胞，眼底窥不清甚至红光反射消失。（2）符合角膜缝线相关感染：眼部有角膜缝线存留；缝线周围可见角膜浸润、溃疡、脓肿等病灶。排除标准：（1）内源性眼内炎及由其他显著原因引起的外源性感染性眼内炎。（2）葡萄膜炎等非感染性眼内炎症性疾病。（3）缝线引起的角膜局部感染或感染局限于眼前节。
5例患者中，男性3例，女性2例；均为单眼发病；年龄（30.8±21.98）岁（8～62岁）。左眼、右眼分别为3、2只。患眼眼轴长度（27.57±3.25）mm（23.68～31.52 mm）；孔源性视网膜脱离、先天性角膜白斑、晶状体半脱位分别为2、1、2只眼。存留的角膜缝线中，晶状体相关手术角膜切口缝线4只眼；穿透性角膜移植缝线1只眼；缝线位置位于鼻上、鼻下、颞上分别为2、1、2只眼；眼表存留时间（20.00±7.41）个月（9～29个月）（表1）。因眼红、眼痛于外院给予角膜缝线拆除1只眼；本院手术时拆除角膜缝线4只眼，其中缝线未松动1只眼（病例3，穿透性角膜移植手术后），缝线松动3只眼。均无佩戴角膜接触镜史，无全身使用免疫抑制剂治疗史。高血压、甲状腺功能减退症、马凡综合征各1例。
表1
角膜缝线相关感染性眼内炎5例患者基线资料
所有患者均给予感染性眼内炎标准治疗[2]，包括全身及局部抗感染治疗；角膜缝线拆除、眼内注药（去甲万古霉素0.8 mg/0.1 ml+头孢他啶2.25 mg/0.1 ml）、玻璃体切割手术（PPV）。PPV中根据情况决定是否给予硅油填充。拆除的角膜缝线及眼内液行细菌、霉菌涂片并培养。
治疗后随访时间（11.00±7.38）个月（5～23个月）。对比观察患眼治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、眼压、B型超声、眼前节照相、眼底照相及微生物培养结果等。以临床症状控制，前房反应减轻至消失，玻璃体积脓得到控制并消失以及眼底逐渐可见为感染得到控制。
2 结果
5只眼中，围绕角膜缝线局部浸润、溃疡灶（图1）4只眼（病例1、2、4、5）；脓肿1只眼（病例3）。B型超声检查均显示全段玻璃体混浊，视网膜前机化条索，球壁水肿（图2）。拆除的缝线微生物培养结果均未见细菌、霉菌生长。玻璃体液培养结果阳性3只眼（60.0%，3/5），分别为草绿色链球菌、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌。
图1
角膜缝线相关感染性眼内炎患者拆除缝线后眼前节彩色像。1A～1D分别示病例1、2、3、5。均可见围绕缝线的浸润、溃疡、脓肿病灶（黄箭）
图2
角膜缝线相关感染性眼内炎患者治疗前B型超声像。2A～2D分别示病例2、3、4、5。均可见全段玻璃体混浊，视网膜前机化条索，球壁水肿
治疗后，所有患眼眼内感染均成功控制，无眼内容物剜除或眼球摘除者。5只眼中，就诊时角膜弥漫性水肿3只眼（病例2、3、4），手术中视野不清，隐见视网膜大范围脓肿、坏死。病例2，1次PPV联合硅油填充手术后感染得到控制；3个月后颞侧牵引性视网膜脱离、人工晶状体（IOL）移位，再次行硅油、IOL取出以及PPV联合硅油填充手术，目前情况稳定。病例3、4，1次PPV后未能控制感染，角膜条件好转后行2次手术。其中，病例3，PPV联合硅油填充手术中见大量睫状膜形成，未行硅油取出手术；病例4，行IOL、囊袋张力环取出以及PPV联合硅油填充手术，6个月后行硅油取出手术（表2）。
表2
角膜缝线相关感染性眼内炎5例患者微生物培养结果、治疗方式及预后情况
治疗前，患眼BCVA无光感～数指；治疗后，BCVA＞0.3者2只眼。
3 讨论
感染性眼内炎是因微生物侵入眼内，引起的眼内组织和液体，包括房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜等炎症反应，具有极大的破坏力，若不及时处理，炎症将向外蔓延，引起全眼球炎、眶蜂窝织炎等。感染性眼内炎病原菌侵入方式包括眼内手术、开放性眼外伤、滤过泡相关感染、角膜溃疡感染、内源性感染等[3-4]，其中角膜溃疡感染致感染性眼内炎主要为细菌、真菌性角膜炎导致，缝线相关角膜溃疡致感染性眼内炎报道甚少。
随着白内障手术技术的日渐成熟，越来越多的手术者选择水密透明角膜切口，但10-0尼龙线关闭角膜切口依然具有其不可取代的优势。首先，缝合可以更有效的关闭角膜切口，从而减少手术后伤口漏、低眼压、眼内感染等[5]；其次，当白内障摘除需联合其他手术如PPV时，缝合白内障主切口可以在行联合手术时更好地维持眼球的密闭性及眼内压[6]。目前穿透性角膜移植、角膜穿通伤缝合手术最常用的仍然是10-0尼龙线。既往已有较多文献报道角膜缝线相关感染。Leahey等[7]回顾773例接受角膜移植手术患者的临床资料，发现缝线源性角膜感染占2.3%，平均发生于手术后21.5个月，其中1例患者手术后6个月即发生感染并迅速进展导致原角膜切口裂开，进展为感染性眼内炎，此与本组病例3情况极为相似。Alharbi等[8]回顾分析7 488例角膜移植（包括穿透性角膜移植和板层角膜移植）患者的临床资料，发现55例患者出现感染性眼内炎，全部发生于穿透性角膜移植组，其中19例患者存在缝线断裂、松弛引起的角膜脓肿。Lee等[9]报道3例白内障摘除手术后角膜缝线感染，发生时间为手术后9周～33个月。缝线相关的眼内炎常可见局限于缝线周围的角膜浸润或溃疡灶，伴有缝线松动、断裂；需仔细与其他角膜炎合并溃疡引起的眼内炎相鉴别。目前报道的缝线相关眼内炎均为细菌感染[10-11]，且多数为革兰阳性球菌感染，本组培养阳性的病例也均为革兰阳性球菌。因此，角膜移植手术后治疗过程中考虑缝线相关眼内炎时应注意排除既往角膜炎感染病原菌复燃的可能，尤其是真菌感染。
由于患者随访不及时或对拆线的担忧以及医生的忽视，部分角膜缝线特别是白内障切口缝线会被长期遗留在眼部。研究表明，角膜缝线存留3年后，88%～90%会自发松弛或断裂，而缝线的松动、断裂是最常见的感染原因[9]。表面麻醉下无法配合拆除角膜缝线的儿童，患儿家属对全身麻醉的担忧亦是角膜缝线长期存留的重要原因。本组病例4、5均为儿童患者，缝线分别留存24、29个月。因此研究者多次强调及时拆除角膜缝线的重要性[12-13]。对于为方便联合手术的角膜缝线可考虑手术结束时即刻拆除[14]，而有存留需求的角膜缝线手术后密切随访并及时拆除也非常必要。针对儿童以及其他无法配合表面麻醉拆线的患者，亦有报道可尝试使用可吸收缝线代替不可吸收尼龙线，但其长期安全性及并发症尚待更多研究验证[15]。值得注意的是，拆除角膜缝线引起的感染性眼内炎亦有报道[16-17]。Panchal等[16]报道11例缝线拆除后继发的感染性眼内炎，发生时间为角膜缝线拆除后2～10 d；缝线拆除前未使用5%聚维酮碘消毒、未预防性局部使用抗生素、未使用无菌器械以及拆除缝线的过程未严格按照眼外的线不拽回眼内的操作要求，都是引起感染性眼内炎的危险因素。Heaven等[18]对常规拆除的角膜缝线进行微生物培养，发现未松动的缝线培养阳性率为6.2%，而松动的及断裂的缝线培养阳性率分别高达38.9%及37.9%。因此，拆除已发生松动或断裂的角膜缝线时应更加需要注意必要的消毒及无菌操作。本组5例患者中，4例患者手术中拆除角膜缝线并送细菌培养，结果均为无生长，原因可能与手术前给予抗生素滴眼液眼局部治疗及手术起始时5%聚维酮碘消毒有关。这一结果也客观证明预防性使用抗生素、操作前必要的消毒可有效杀灭缝线上附着的细菌。
与其他的感染性眼内炎类似，缝线相关性眼内炎预后也与患者就诊是否及时、就诊时严重程度以及感染的病菌种类密切相关；及时拆除角膜缝线，视情况给予PPV联合眼内注射抗生素是提高视力预后的关键[10, 19]。本组5例患者均成功控制感染，均未行眼球摘除或眼内容物剜除。其中，病例1、5手术中发现仅有玻璃体混浊、血管炎样改变，未联合硅油填充，末次随访时BCVA分别达到0.6及0.4。另外3例患者因就诊时角膜呈弥漫性水肿，手术中视野欠清，周围视网膜大量脓肿、坏死，联合硅油填充治疗，亦成功控制感染。
本研究存在一定局限性：（1）由于纳入患者大多为急诊手术患者，部分患者手术前影像资料不全；（2）由于缝线相关性眼内炎发生率相对较低，故本研究仅纳入5例患者。更多关于该类感染性眼内炎特征性的表现还有待进一步研究。值得临床重视的是，避免角膜缝线长期存留于眼表，及时拆除松动、断裂的角膜缝线以及拆除缝线前后必要的消毒、灭菌可以有效减少该类眼内炎的发生。
