引用本文： 和丹, 张娟, 黎铧, 李娟娟. 成人型卵黄样黄斑营养不良光相干断层扫描血管成像影像特征. 中华眼底病杂志, 2020, 36(5): 343-348. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191120-00381 复制
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成人型卵黄样黄斑营养不良（AFVD）于1974年由Gass[1]首先报道。临床上常将其误诊为少年型卵黄样黄斑营养不良或老年性黄斑变性。近年来随着多模式影像检查手段的运用，人们对该病的临床表现有了更进一步的认识。而新型检查手段OCT血管成像（OCTA）的出现，为临床医生提供了另一种对于AFVD的观察角度和方法[2]。但目前关于AFVD的OCTA特征分析报道较少。为此，我们回顾分析了一组AFVD患者的多模式影像检查资料，重点对卵黄样物质、视网膜各层次血管以及AFVD继发脉络膜新生血管（CNV）的OCTA影像特征进行了观察分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床观察性研究。本研究经云南省第二人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号：20180106），并取得所有患者的书面知情同意。
2018年3月至2019年5月在云南省第二人民医院眼科诊断为AFVD的12例患者22只眼纳入本研究。其中，男性8例16只眼，女性4例6只眼；年龄33～62岁，平均年龄（48.7±8.9）岁。双眼发病10例，单眼发病2例。视力0.08～0.6。参照文献[3]确立本组患者的纳入标准：（1）眼底检查见黄斑区视网膜下黄白色病灶；（2）FFA检查显示黄斑区病灶遮蔽荧光或部分病灶内荧光素积存，继发CNV者呈现荧光素渗漏；（3）FAF检查提示后极部视网膜下黄白色病灶呈现强自身荧光；（4）OCT检查显示后极部病变区神经上皮层下强反射物质堆积伴或不伴RPE脱离、神经上皮层下积液；（5）影像检查不典型者通过基因检测确诊。排除标准：（1）其他类型的黄斑病变；（2）既往接受内外眼相关手术史及眼外伤史；（3）屈光间质混浊或合并其他眼底疾病等。
所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、FAF、OCT及OCTA检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机（TRC-5EX）进行。FFA及FAF检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行。患者散瞳后首先拍摄彩色眼底像，随后行488 nm激光波长进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集3～5张图像，使用Herdelberg Eye Explore软件处理，得到FAF影像。随后给予患者静脉注射10%荧光素钠2.5 ml，8～10 s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。OCT检查采用海德堡Spectralis HRA OCT仪进行。扫描参数：扫描深度2～3 mm，扫描部位为以病变部位为中心进行水平扫描。所有患者上述检查表现均符合AFVD的诊断标准[3]。22只眼中，卵黄样物质较为完整（图1）8只眼，卵黄样物质内出现不同程度破裂（图2）14只眼；继发CNV（图3）10只眼。
图1
卵黄样物质完整患者眼底检查像。1A示彩色眼底像，黄斑区边界清楚的黄白色物质沉着；1B示FAF像，黄斑区病灶呈强自身荧光改变；1C示OCT像，黄斑区神经上皮层下“圆顶屋”样隆起病灶，内部结构完整均匀
图2
卵黄样物质破裂患者眼底检查像。2A示彩色眼底像，黄斑区黄白色物质沉着，病灶内卵黄样物质破裂，不均匀分布；2B示FAF像，黄斑区病灶呈不均匀自身荧光改变，卵黄样物质分布较多处自身荧光较强，反之呈弱自身荧光；2C示OCT像，黄斑区神经上皮层下隆起病灶，内部结构不均匀
图3
继发CNV患者眼底检查像。3A示彩色眼底像，后极部黄白色物质弥散分布，黄斑区色素瘢痕样改变；3B示FAF像，黄斑区病灶呈不均匀自身荧光改变，黄斑中心见弱自身荧光；3C示OCT像，黄斑区神经上皮层下见隆起病灶，RPE及椭圆体带破坏，周围积液
所有患者采用海德堡OCTA仪行OCTA检查。中心波长840 nm，采集速度85 000次A扫描/s，获得3 mm × 3 mm的扫描，在扫描过程中采用Eye-Tracking动眼追踪技术，选择质量与位置较佳的图像进行标记保存。由三位经验丰富的眼底病医生分别独立完成影像分析。总结分析卵黄样物质、眼底血管变化及继发CNV在OCTA中的影像特征。
2 结果
2.1 AFVD患者卵黄样物质的OCTA影像特征
卵黄样物质较为完整的8只眼，B-scan影像可见视网膜神经上皮层下致密卵黄样物质，位于RPE层与椭圆体带之间，密度较均匀（图4A）；en-face影像可见卵黄样物质处血流信号，为卵黄样物质反射上方血管的伪迹（图4B）。卵黄样物质内出现不同程度破裂的14只眼，B-scan影像中视网膜椭圆体带与RPE层之间的卵黄样物质信号不均匀，可见部分弱反射信号的腔隙（图5A，5B）；en-face影像可见卵黄样物质较为完整的区域仍呈现反射上方血管的伪迹，而卵黄样物质破裂处无血流信号。其中5只眼卵黄样物质破裂腔内由于破裂的卵黄样物质在空腔中运动，即布朗运动，而被捕获呈现散在的不规则伪血流信号（图5C）。3只眼在追踪随访中可见视网膜神经上皮层下卵黄样物质不断沉积，在en-face影像中可见其反射血流信号相应增加（图6）。
图4
卵黄样物质完整患者OCTA像。4A示B-scan像，视网膜神经上皮层下与RPE层之间均匀的强反射信号；4B示en-face像，卵黄样物质内部反射上方视网膜血流信号，为团簇状血管伪迹
图5
卵黄样物质破裂患者OCTA像。5A示B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射卵黄样物质（白箭）和弱反射（黄箭）的破裂腔隙共存；5B示B-scan像，可见卵黄样物质内由于布朗运动而被捕获的伪血流信号（红圈）；5C示与图5B对应的en-face像，卵黄样物质为反射上方血管伪迹（白箭），而卵黄样物质破裂处无血流信号（黄箭）
图6
患者随访期内OCTA像。6A~6C示B-scan像，可见视网膜神经上皮层下卵黄样物质不断沉积增厚；6D~6F示与图6A~6C对应的en-face像，所反射的上方血流信号相应增加
2.2 AFVD患者眼底血管变化的OCTA影像特征
22只眼中，视网膜浅层、深层毛细血管拱环区视网膜小血管形态发生异常10只眼，可见部分小血管分支走形改变，未能吻合呈完整的拱环结构（图7A，7B）；未见视网膜毛细血管造成明显结构改变12只眼。卵黄样物质较为完整的8只眼，其脉络膜血流信号遮蔽（图7C）；5只眼可见脉络膜血管层次不同程度的毛细血管萎缩而呈现斑驳状血流信号丢失（图7D）。
图7
患者各层次OCTA像。7A示视网膜浅层，可见部分小血管走形分支异常，未能吻合形成环形拱环结构；7B 示视网膜深层，可见拱环结构不完整；7C示脉络膜层，可见致密的卵黄样物质遮蔽下方脉络膜血流信号；7D示卵黄样物质破裂已吸收患者的脉络膜层，可见脉络膜层次血管萎缩，斑片状血流信号丢失
2.3 AFVD继发CNV的OCTA影像特征
继发CNV的10只眼，其中8只眼B-scan影像表现为黄斑区突破RPE的强反射信号，周围见神经上皮层下积液；en-face影像表现为黄斑无血管区呈现片状较均一的网状纤维血管强信号，血管较为粗大，为成熟度较高的CNV（图8A，8B）。2只眼黄斑区出现密集、细小强血管信号，为成熟度较低的CNV（图8C，8D）。
图8
继发CNV患者OCTA像。8A示成熟度较高的CNV B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射的卵黄样物质和弱反射的破裂腔隙共存；8B示与图8A对应的en-face像，可见黄斑无血管区呈现片状较均一的网状纤维血管强信号，血管较为粗大；8C示成熟度较低的CNV B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射的卵黄样物质和弱反射的破裂腔隙共存；8D示与图8C对应的en-face像，可见黄斑无血管区密集、细小强血管信号
3 讨论
虽然目前已有不少关于AFVD的影像特征观察报道，但其在OCTA中的影像表现报道较少。OCTA作为传统影像检查手段的一种重要补充，为我们提供了对AFVD多角度的认识和理解。
目前认为AFVD发病机制不明确，但其病理过程可以分为卵黄病变期、假性积脓期、卵黄破碎期、脉络膜视网膜萎缩期[4]。在卵黄病变期，大部分患者的卵黄样物质并未损伤光感受器层，因此患者视力受损并不明显[5]。而此时OCTA可帮助我们观察到视网膜浅层、深层的血管除部分走形发生轻度异常外，并未见明显的血管扩张、增生等表现。本组患者也观察到了黄斑中心凹无血管区结构的改变。目前认为这种血管走形的改变是由于卵黄样物质的堆积，导致视网膜血管挤压变形所致[6]。甚至有学者认为视网膜血管可能由于压力作用产生血流灌注不良等[6]。Treder等[7]通过计算OCTA中的血流密度，发现AFVD组与正常对照组之间存在差异。传统FFA检查也能观察到视网膜血管的改变，但其对细微形态改变的检出率不及OCTA。此外，卵黄样物质本身并无血流信号，但因其致密，呈现反射上方血管的血管伪迹，通过反射血管密度的变化，可以间接反映出卵黄样物质的堆积或破损吸收。因此，OCTA作为一种高分辨率、无创、重复性好的检查手段，能显示更加细微的血管形态学改变、发现早期血管异常及继发CNV的形态观察，并可在随访过程中提供病变的动态观察数据。
当卵黄样物质发生破裂时，OCT可显示在强反射信号的卵黄样物质内部产生了弱反射信号的区域。而OCTA的运用，帮助我们证实这种破裂空腔内部无血流信号，而仅仅是一种无血管的病理改变，也有学者将其称为“透射投影”[8]。Savastano等[9]研究还发现，到此阶段，相对于卵黄病变期，视网膜及脉络膜血流密度的降低更为明显。此外，卵黄破裂期是发生RPE及脉络膜毛细血管萎缩的明显阶段。我们在本组患者中可以清晰地观察到脉络膜毛细血管层的萎缩后透见脉络膜血管形态，这是以往影像学检查所不能观察到的。这种萎缩的发生除伴随患者视力下降外，还提示CNV发生的几率上升[10]。
当AVFD继发CNV时，OCTA相对于传统的影像检查手段更体现了多方面的优势。CNV是卵黄样黄斑营养不良中一类相对常见的并发症，既往对于CNV的判断主要依靠FFA及ICGA。但此两类方法存在一定局限性，如当卵黄样物质内部破裂时，造影剂可进入破裂腔隙，形成荧光素渗漏，而造成CNV的假象[11]。因此临床上较难判断是卵黄样物质破裂引起的荧光素渗漏积存，或是CNV异常血管的渗漏。而OCTA更能清晰显示出无血管区清晰的异常血管形态，从而帮助临床医生准确判断CNV的发生与否。此外，OCTA所提供的CNV血管形态还可帮助临床医生初步判断CNV血管的成熟度，评估其活动性，分析预后转归[12]。如，OCTA显示CNV为形态均一的网状纤维性血管网，血管粗大如“枯枝”状，则CNV的成熟较高，病程较久，可能为非活动性CNV；反之，如OCTA显示密集、细小血管构成的团块样CNV结构，则表示CNV血管成熟度较低，可能为活动性CNV。这可以帮助我们判断病变的进程、治疗方案及预后转归。
本研究结果表明，OCTA作为一项无创、高分辨率的眼底影像检查手段可以对AFVD患者不同病程阶段中视网膜、脉络膜的血管损伤情况及继发CNV的检出及活动性进行判断。但由于本研究纳入患者数量有限，今后研究应纳入更多患者，并结合多种影像检查手段完善OCTA对AFVD影像观察，以提升它的临床应用价值，从而指导AFVD患者的治疗策略及预后分析。
成人型卵黄样黄斑营养不良（AFVD）于1974年由Gass[1]首先报道。临床上常将其误诊为少年型卵黄样黄斑营养不良或老年性黄斑变性。近年来随着多模式影像检查手段的运用，人们对该病的临床表现有了更进一步的认识。而新型检查手段OCT血管成像（OCTA）的出现，为临床医生提供了另一种对于AFVD的观察角度和方法[2]。但目前关于AFVD的OCTA特征分析报道较少。为此，我们回顾分析了一组AFVD患者的多模式影像检查资料，重点对卵黄样物质、视网膜各层次血管以及AFVD继发脉络膜新生血管（CNV）的OCTA影像特征进行了观察分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床观察性研究。本研究经云南省第二人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号：20180106），并取得所有患者的书面知情同意。
2018年3月至2019年5月在云南省第二人民医院眼科诊断为AFVD的12例患者22只眼纳入本研究。其中，男性8例16只眼，女性4例6只眼；年龄33～62岁，平均年龄（48.7±8.9）岁。双眼发病10例，单眼发病2例。视力0.08～0.6。参照文献[3]确立本组患者的纳入标准：（1）眼底检查见黄斑区视网膜下黄白色病灶；（2）FFA检查显示黄斑区病灶遮蔽荧光或部分病灶内荧光素积存，继发CNV者呈现荧光素渗漏；（3）FAF检查提示后极部视网膜下黄白色病灶呈现强自身荧光；（4）OCT检查显示后极部病变区神经上皮层下强反射物质堆积伴或不伴RPE脱离、神经上皮层下积液；（5）影像检查不典型者通过基因检测确诊。排除标准：（1）其他类型的黄斑病变；（2）既往接受内外眼相关手术史及眼外伤史；（3）屈光间质混浊或合并其他眼底疾病等。
所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、FAF、OCT及OCTA检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机（TRC-5EX）进行。FFA及FAF检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行。患者散瞳后首先拍摄彩色眼底像，随后行488 nm激光波长进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集3～5张图像，使用Herdelberg Eye Explore软件处理，得到FAF影像。随后给予患者静脉注射10%荧光素钠2.5 ml，8～10 s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。OCT检查采用海德堡Spectralis HRA OCT仪进行。扫描参数：扫描深度2～3 mm，扫描部位为以病变部位为中心进行水平扫描。所有患者上述检查表现均符合AFVD的诊断标准[3]。22只眼中，卵黄样物质较为完整（图1）8只眼，卵黄样物质内出现不同程度破裂（图2）14只眼；继发CNV（图3）10只眼。
图1
卵黄样物质完整患者眼底检查像。1A示彩色眼底像，黄斑区边界清楚的黄白色物质沉着；1B示FAF像，黄斑区病灶呈强自身荧光改变；1C示OCT像，黄斑区神经上皮层下“圆顶屋”样隆起病灶，内部结构完整均匀
图2
卵黄样物质破裂患者眼底检查像。2A示彩色眼底像，黄斑区黄白色物质沉着，病灶内卵黄样物质破裂，不均匀分布；2B示FAF像，黄斑区病灶呈不均匀自身荧光改变，卵黄样物质分布较多处自身荧光较强，反之呈弱自身荧光；2C示OCT像，黄斑区神经上皮层下隆起病灶，内部结构不均匀
图3
继发CNV患者眼底检查像。3A示彩色眼底像，后极部黄白色物质弥散分布，黄斑区色素瘢痕样改变；3B示FAF像，黄斑区病灶呈不均匀自身荧光改变，黄斑中心见弱自身荧光；3C示OCT像，黄斑区神经上皮层下见隆起病灶，RPE及椭圆体带破坏，周围积液
所有患者采用海德堡OCTA仪行OCTA检查。中心波长840 nm，采集速度85 000次A扫描/s，获得3 mm × 3 mm的扫描，在扫描过程中采用Eye-Tracking动眼追踪技术，选择质量与位置较佳的图像进行标记保存。由三位经验丰富的眼底病医生分别独立完成影像分析。总结分析卵黄样物质、眼底血管变化及继发CNV在OCTA中的影像特征。
2 结果
2.1 AFVD患者卵黄样物质的OCTA影像特征
卵黄样物质较为完整的8只眼，B-scan影像可见视网膜神经上皮层下致密卵黄样物质，位于RPE层与椭圆体带之间，密度较均匀（图4A）；en-face影像可见卵黄样物质处血流信号，为卵黄样物质反射上方血管的伪迹（图4B）。卵黄样物质内出现不同程度破裂的14只眼，B-scan影像中视网膜椭圆体带与RPE层之间的卵黄样物质信号不均匀，可见部分弱反射信号的腔隙（图5A，5B）；en-face影像可见卵黄样物质较为完整的区域仍呈现反射上方血管的伪迹，而卵黄样物质破裂处无血流信号。其中5只眼卵黄样物质破裂腔内由于破裂的卵黄样物质在空腔中运动，即布朗运动，而被捕获呈现散在的不规则伪血流信号（图5C）。3只眼在追踪随访中可见视网膜神经上皮层下卵黄样物质不断沉积，在en-face影像中可见其反射血流信号相应增加（图6）。
图4
卵黄样物质完整患者OCTA像。4A示B-scan像，视网膜神经上皮层下与RPE层之间均匀的强反射信号；4B示en-face像，卵黄样物质内部反射上方视网膜血流信号，为团簇状血管伪迹
图5
卵黄样物质破裂患者OCTA像。5A示B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射卵黄样物质（白箭）和弱反射（黄箭）的破裂腔隙共存；5B示B-scan像，可见卵黄样物质内由于布朗运动而被捕获的伪血流信号（红圈）；5C示与图5B对应的en-face像，卵黄样物质为反射上方血管伪迹（白箭），而卵黄样物质破裂处无血流信号（黄箭）
图6
患者随访期内OCTA像。6A~6C示B-scan像，可见视网膜神经上皮层下卵黄样物质不断沉积增厚；6D~6F示与图6A~6C对应的en-face像，所反射的上方血流信号相应增加
2.2 AFVD患者眼底血管变化的OCTA影像特征
22只眼中，视网膜浅层、深层毛细血管拱环区视网膜小血管形态发生异常10只眼，可见部分小血管分支走形改变，未能吻合呈完整的拱环结构（图7A，7B）；未见视网膜毛细血管造成明显结构改变12只眼。卵黄样物质较为完整的8只眼，其脉络膜血流信号遮蔽（图7C）；5只眼可见脉络膜血管层次不同程度的毛细血管萎缩而呈现斑驳状血流信号丢失（图7D）。
图7
患者各层次OCTA像。7A示视网膜浅层，可见部分小血管走形分支异常，未能吻合形成环形拱环结构；7B 示视网膜深层，可见拱环结构不完整；7C示脉络膜层，可见致密的卵黄样物质遮蔽下方脉络膜血流信号；7D示卵黄样物质破裂已吸收患者的脉络膜层，可见脉络膜层次血管萎缩，斑片状血流信号丢失
2.3 AFVD继发CNV的OCTA影像特征
继发CNV的10只眼，其中8只眼B-scan影像表现为黄斑区突破RPE的强反射信号，周围见神经上皮层下积液；en-face影像表现为黄斑无血管区呈现片状较均一的网状纤维血管强信号，血管较为粗大，为成熟度较高的CNV（图8A，8B）。2只眼黄斑区出现密集、细小强血管信号，为成熟度较低的CNV（图8C，8D）。
图8
继发CNV患者OCTA像。8A示成熟度较高的CNV B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射的卵黄样物质和弱反射的破裂腔隙共存；8B示与图8A对应的en-face像，可见黄斑无血管区呈现片状较均一的网状纤维血管强信号，血管较为粗大；8C示成熟度较低的CNV B-scan像，卵黄样病变内部信号不均匀，可见强反射的卵黄样物质和弱反射的破裂腔隙共存；8D示与图8C对应的en-face像，可见黄斑无血管区密集、细小强血管信号
3 讨论
虽然目前已有不少关于AFVD的影像特征观察报道，但其在OCTA中的影像表现报道较少。OCTA作为传统影像检查手段的一种重要补充，为我们提供了对AFVD多角度的认识和理解。
目前认为AFVD发病机制不明确，但其病理过程可以分为卵黄病变期、假性积脓期、卵黄破碎期、脉络膜视网膜萎缩期[4]。在卵黄病变期，大部分患者的卵黄样物质并未损伤光感受器层，因此患者视力受损并不明显[5]。而此时OCTA可帮助我们观察到视网膜浅层、深层的血管除部分走形发生轻度异常外，并未见明显的血管扩张、增生等表现。本组患者也观察到了黄斑中心凹无血管区结构的改变。目前认为这种血管走形的改变是由于卵黄样物质的堆积，导致视网膜血管挤压变形所致[6]。甚至有学者认为视网膜血管可能由于压力作用产生血流灌注不良等[6]。Treder等[7]通过计算OCTA中的血流密度，发现AFVD组与正常对照组之间存在差异。传统FFA检查也能观察到视网膜血管的改变，但其对细微形态改变的检出率不及OCTA。此外，卵黄样物质本身并无血流信号，但因其致密，呈现反射上方血管的血管伪迹，通过反射血管密度的变化，可以间接反映出卵黄样物质的堆积或破损吸收。因此，OCTA作为一种高分辨率、无创、重复性好的检查手段，能显示更加细微的血管形态学改变、发现早期血管异常及继发CNV的形态观察，并可在随访过程中提供病变的动态观察数据。
当卵黄样物质发生破裂时，OCT可显示在强反射信号的卵黄样物质内部产生了弱反射信号的区域。而OCTA的运用，帮助我们证实这种破裂空腔内部无血流信号，而仅仅是一种无血管的病理改变，也有学者将其称为“透射投影”[8]。Savastano等[9]研究还发现，到此阶段，相对于卵黄病变期，视网膜及脉络膜血流密度的降低更为明显。此外，卵黄破裂期是发生RPE及脉络膜毛细血管萎缩的明显阶段。我们在本组患者中可以清晰地观察到脉络膜毛细血管层的萎缩后透见脉络膜血管形态，这是以往影像学检查所不能观察到的。这种萎缩的发生除伴随患者视力下降外，还提示CNV发生的几率上升[10]。
当AVFD继发CNV时，OCTA相对于传统的影像检查手段更体现了多方面的优势。CNV是卵黄样黄斑营养不良中一类相对常见的并发症，既往对于CNV的判断主要依靠FFA及ICGA。但此两类方法存在一定局限性，如当卵黄样物质内部破裂时，造影剂可进入破裂腔隙，形成荧光素渗漏，而造成CNV的假象[11]。因此临床上较难判断是卵黄样物质破裂引起的荧光素渗漏积存，或是CNV异常血管的渗漏。而OCTA更能清晰显示出无血管区清晰的异常血管形态，从而帮助临床医生准确判断CNV的发生与否。此外，OCTA所提供的CNV血管形态还可帮助临床医生初步判断CNV血管的成熟度，评估其活动性，分析预后转归[12]。如，OCTA显示CNV为形态均一的网状纤维性血管网，血管粗大如“枯枝”状，则CNV的成熟较高，病程较久，可能为非活动性CNV；反之，如OCTA显示密集、细小血管构成的团块样CNV结构，则表示CNV血管成熟度较低，可能为活动性CNV。这可以帮助我们判断病变的进程、治疗方案及预后转归。
本研究结果表明，OCTA作为一项无创、高分辨率的眼底影像检查手段可以对AFVD患者不同病程阶段中视网膜、脉络膜的血管损伤情况及继发CNV的检出及活动性进行判断。但由于本研究纳入患者数量有限，今后研究应纳入更多患者，并结合多种影像检查手段完善OCTA对AFVD影像观察，以提升它的临床应用价值，从而指导AFVD患者的治疗策略及预后分析。
